CHAPTER 1 INTRODUCTION
4.8.2. Change Detection Probability Distributions
• Desarrollo de líneas de investigación basadas en proble- mas frecuentes de urgencia.
• Adquirir destreza en métodos de recolección y análisis de datos clínicos o epidemiológicos.
• Incentivar la presentación de hallazgos al interior del Instituto y en Congresos.
• Facilitar apoyo para la publicación de los resultados.
Metodología
De acuerdo a los problemas más frecuentes detectados en la atención ambulatoria y de hospitalización se definirán áreas críticas a revisar y plantear posibles investigaciones que aborden el problema y permitan disponer de sugeren- cias para enfrentarlos.
Deberán buscarse incentivos para que el personal del Ser- vicio participe en estas actividades, tales como financia- miento para asistencia a Congresos, colocación de notas de mérito y otras.
Responsable de investigación: será designado por el médi- co jefe de Urgencias (10).
En la siguiente sección del al cartera de Servicios se men- ciona la hospitalización. Hemos llamado de manera in- tenciona a ésta como una atención psiquiátrica breve, para diferenciarla de la Corta estadía que se observa en el resto de los sectores de agudos del Instituto. Ya previa- mente se había incluso hablado de una Unidad de Cuidado Psiquiátrico Permanente al interior de la estadía breve (9). La primera dificultad con la que nos encontramos fue el número de rechazos a la hospitalización.
Se inició la cuantificación de rechazos de hospitalización por falta de vacantes.
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Este proceso comienza con la indicación de hospitaliza- ción por parte del médico y la constatación de la no dis- ponibilidad de vacantes. Se consigna este hecho en la hoja de atención y queda registrado en el sistema Terraplén. De enero a septiembre de 2008 se cuentan 145 rechazos, lo que corresponde al 10% de las hospitalizaciones, datos entregados por la Unidad de Gestión del establecimiento. Por otra parte, las cifras obtenidas directamente desde las hojas de atención del Servicio muestran un rechazo de 163 pacientes entre los meses de agosto y octubre del presente año, mostrando que al parecer hay un subregis- tro de tales eventos.
El análisis de la gestión se realizó según el esquema de insumos, procesos y resultados. Desde esta perspectiva, la hospitalización en el Servicio de Urgencias es requerida por:
La intervención en esta área puede dirigirse abordando cada item:
1.a) Definición de criterios de hospitalización breve intra
mural explícitos y criterios de exclusión.
1.b) Definición de criterios de hospitalización domiciliaria 1.c) Indicación de uso de camillas de observación. 2. Definición de procedimiento estándar para la
derivación, que considere interconsulta detallada con especificación de motivo de hospitalización y llamada telefónica al Servicio previo al envío del paciente.
3. Similar al Item anterior.
4. Establecer criterios conjuntos de derivación con
SEREMI (similares a los usados por el propio Servicio).
5. Coordinación con sistema judicial y la Unidad Fo-
rense del Instituto para manejo expedito de estos
1. Médico de turno del Propio Servicio o del CAE 2. Interconsulta médica desde otro Servicio de Salud de
la Región Metropolitana,
3. Interconsulta médica desde Servicio de Salud de otras
regiones del país,
4. Internación administrativa proveniente de la SEREMI 5. Internación indicada por juez
6. Solicitud de familiares por condición social del paciente 7. Otras (hogares protegidos, etc.)
pacientes (procedimiento estándar de evaluación, disponibilidad de horas en la Unidad Forense, etc.)
6. Se deberá diferenciar entre la condición psiquiátrica
y social del paciente, así como la condición de la familia para tolerar la crisis actual.
7. Deberá manejarse caso a caso.
En el análisis de los procesos es muy importante que:
1. Se disponga de un buen sistema de registro de los re-
chazos desde el registro del médico hasta el ingreso y acceso a los datos digitalizados.
2. Uso de buenas prácticas clínicas basadas en evidencia
para el manejo de los pacientes.
3. Auditar regularmente las fichas para cumplimiento de
sus aspectos formales y de procedimientos
4. Definición adecuada de condición de egreso, conside-
rando los aspectos clínicos y sociales
5. Favorecer el alta precoz y domiciliaria a aquellos
pacientes que puedan permanecer en control am- bulatorio
6. Registro veraz de la condición clínica de los pacien-
tes judicializados y solicitud a las autoridades de las acciones específicas ordenadas. Establecer relaciones funcionales con el sistema judicial.
En el ámbito de los resultados se aprecia la necesidad de:
1. Establecer criterios comunes de manejo clínico con los
sectores del establecimiento para el flujo continuo de pacientes
2. Entrega precisa y fidedigna de la disposición de vacan-
tes de Sectores.
3. Definición de políticas institucionales referente a la
duración de hospitalización de pacientes en Sectores de Corta Estadía.
4. Establecer Unidades especializadas de manejo de pa-
cientes de Mediana estadía.
5. Desarrollar un sistema expedito de altas de pacientes
con problemas sociales.
6. Promover y apoyar el desarrollo de otros Servicios de
Psiquiatría de la Región Metropolitana que permitan una rápida derivación.
IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Las anteriores consideraciones deberán distinguirse de los
criterios de exclusión de la hospitalización, que se en-
cuentran escritas en las Normas de hospitalización desa- rrolladas por nosotros y que son las siguientes:
1. Paciente con compromiso somático moderado a gra-
ve: caquéctico, febril, con compromiso de conciencia.
2. Antecedentes de agresión física o accidentes recientes
con signos físicos evidentes.
3. Con compromiso neurológico de urgencia, por ejem-
plo, AVE.
4. Grandes escarados con riesgo de complicación médica
de importancia.
5. Intoxicación por drogas de abuso.
6. Con efectos adversos severos derivados del uso de psi-
cofármacos, por ejemplo, síndrome neuroléptico ma- ligno, intoxicación por litio.
7. Paciente con dolor agudo intenso cuyo origen es des-
conocido.
Adicionalmente, la hospitalización implica un registro adecuado de lo ocurrido con el paciente, generalmente escrito en la historia clínica (HC), que tiene ciertas deriva- ciones legales, tales como:
• La HC fija el hecho médico y es la fuente principal para las pericias judiciales. Si se suma al expediente puede ser público.
• Es esencial el consentimiento escrito del paciente para sustraer los riesgos médicos.
• Valor normativo (que dice la ley): La ley de protección a la intimidad faculta al paciente para conocer la HC (Habeas Data) y el Director de la institución debe hacer entrega de ella.
• La HC debe conservarse un plazo prudente (5-15 años) y debe estar disponible.
• Valor procesal (valor probatorio):
a) Autenticidad: debe tener autoría con nombre, firma y
fecha-hora.
b) Integridad e indivisibilidad: debe ser legible, en
español, sin abreviaturas, sin tachaduras, hojas foliadas y sin espacios en blanco.
• Es un medio de prueba que puede ser falsificado (agre- gar hoja) o falseada (anotar algo que no es cierto) Am- bos son delitos.
• La HC completa forma parte de la lex artis profesional. Su ausencia o incompletitud es una presunción grave de negligencia personal (tengo que probar diligencia). • La propiedad de la HC es intelectual en relación al profe-
sional, pero también es del paciente porque es su histo- ria y de la institución que debe conservarla y custodiarla. Sugerimos en este punto la necesidad de capacitar, su- pervisar y auditar las historias con regularidad, así como otorgarles protección legal y vital al personal del Servicio a través de un Seguro colectivo.
Al concluir este análisis esperamos haber sido claros en la descripción de un proceso fatigoso, pero necesario, que brinda claridad respecto a nuestras acciones, busca ayu- dar a los pacientes y sus familiares y mejora los procesos administrativos a nuestro servicio.
No menos importante es mencionar que innovaciones po- dríamos desarrollar que facilitaran nuestro trabajo y me- jorarán su eficacia: los Fonoayuda son sin duda un ade- lanto en el manejo preventivo de crisis y en su desarrollo. En Chile, los servicios de Fonoayuda están aún poco de- sarrollados, pero podrían pensarse también como una primera línea de ayuda para las personas con problemas emocionales. Programas pilotos como Fonodrogas, a sólo un mes de su implementación recibió un promedio de 100 llamadas diarias y según sus directivos afirman que, por un lado, de los que llaman ''la mayoría agradece esta alternativa para buscar una salida o informarse mejor'' y, por otro, que esta experiencia necesita un método de medición ''que revele en qué porcentaje las sugerencias y consejos de los operadores surte real efecto'' (11).
De la misma manera, la capacitación y trabajo conjunto con las policías ha demostrado mejorar el manejo de pa- cientes psiquiátricos envueltos en hechos violentos. Los equipos móviles de crisis, que visitan a los pacientes en riesgo proporcionar un apoyo psicológico y social y se constituyen además en un filtro para las derivaciones a hospital (28).
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