Dual-Task Model Assumptions

específico: ____________

Diagnóstico Médico según CIE-10

I Enf. Infecciosas y parasitarias II Neoplasias

III Enf hematológicas

IV Enf. Endocrinas, nutricionales y metabólicas VI Enf. Del Sistema nervioso

VII Enf del ojo y anexos Etc.

Clasificación de riesgo

C1. Intento suicidio o víctima de violencia com compromiso vital C2. Intento suicidio grave o víctima violencia sin compromiso vital Gesto suicida recurrente

Estupor o agitación moderada a severa Síndrome de privación moderado a grave C3. Crisis de angustia o pânico

Intoxicación alcohólica o síndrome de privación leve a moderado C4. Gesto suicida, crisis de angustia leve o moderada

C5. Sospecha abuso fármacos. Licencia. Petición fármacos. Síntomas físicos

Intervención terapéutica (Ya disponible) Descripción indicaciones farmacológicas (Ya disponible Derivación: Control en Urgencia CAE Consultorio APS Consultorio Psiquiátrico Otro Hospital Hospitalización: Efectuada

Rechazada por falta de vacantes Rechazada por paciente y/o familiares

Razón para ingreso:

1.Representa peligro para sí mismo 2.Representa peligro para otros 3.Incapacidad de cuidarse por sí mismo 4.Problemas de Adicción

5.Síntomas psiquiátricos específicos 6.Judicial

Consentimiento informado:

En la atención, el Dr. ... me ha informado acerca de mi enfermedad y el tratamiento propuesto es ... Me ha informado los riesgos a que me someto con el uso de los fármacos, así como los beneficios

que voy a obtener, y me ha explicado las consecuencias de no recibirlo.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, y el médico me ha dado respuestas aceptables y claras. Por lo tanto doy mi consentimiento para el tratamiento

IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS

En cuanto a la ocupación de la población estudiada, se observa que el 48,3% de éstos señala estar cesante al momento de consultar. El 60,2% dice tener estudios de enseñanza media, técnica o superior completa.

La distribución de la población consultante según estado civil, muestra que el mayor porcentaje (48%) corresponde a personas solteras, 10,1% convive, 27,6% esta casado y el 9,6% se encuentra separado.

El 76,7% de las atenciones fueron realizadas en horario diurno (8:00 – 19:59 hrs.) El 99,2% de los consultantes proviene de la Región Metropolitana y al distribuirlos por áreas de Salud se aprecia que el 55,3% es Norte, 18% de Central, 14% de Occidente y 5% de Oriente.

La distribución según previsión muestra una concentra- ción de pacientes beneficiarios de FONASA tipo A y B, tarjeta de gratuidad y pensión asistencial (81,6%). Sólo el 2,9% de las consultas corresponden al sector privado. Es muy importante destacar que esta información fue ob- tenida de las hojas de atenciones que son completadas inicialmente por la persona encargada de recaudación y posteriormente por el psiquiatra. Debido a que el detalle sindromático dificulta el análisis de los datos para mejorar la gestión, es que hemos sugerido la modificación de esta hoja. (Figura 2).

El uso de ésta tendría varias utilidades. Por una parte, per- mite seguir recolectando los datos demográficos, entre los cuales figura el tipo de previsión, que permitiría aumentar los ingresos por pago de atenciones a privados directa- mente al CDR.

Al elaborar motivos de consulta podremos catalogar a los pacientes según su clasificación de riesgo, lo que nos permite precisar cuáles atenciones corresponderían ser atendidas en este Servicio y la fuente de derivación nos da acceso a saber si hay dificultades en otros dispositivos de la Red de atención.

Ya hemos planteado que la procedencia geográfica de los pacientes es una preocupación de las autoridades de salud (13).

Si transitoriamente nos trasladamos en la Cartera de Ser- vicios al Área de Atención Clínica, podemos ver que la hoja de atención permite registrar el Diagnóstico según la clasificación CIE-10 y otras patologías médicas, como asi- mismo las intervenciones terapéuticas y las indicaciones farmacológicas. Estas últimas dos acciones especialmen- te, deben ser explicadas al paciente y deberá solicitársele su permiso o consentimiento informado para realizarlas, cuyo formato se presenta en la hoja de atención.

Como corolario administrativo, podemos definir un in- dicador de proceso para esta etapa: el porcentaje de

hojas de atención que son llenadas completamente,

que nos permitirá hacer un seguimiento de la calidad de la atención.

Finalmente, si el médico considera necesaria la hospitali- zación podrá dejar consignado en este documento la ra- zón para su ingreso y si se efectuó éste.

Si penetramos más en la descripción de servicios del Área

de Atención Clínica, nos encontramos que ha sido ne-

cesario normar y protocolizar cada una de las acciones que allí se realizan, tales como procedimientos de toma de exámenes, examen clínico de los pacientes, adminis- tración oral o parenteral de drogas, vigilancia de efectos adversos, etc., que son indispensables para la obtención de la Autorización Sanitaria y que deberán ser validados por las autoridades del establecimiento.

Un segundo indicador de proceso puede ser escoger entre los procedimientos, alguno que sea útil para monitorear las acciones que comúnmente se realizan en las atencio- nes ambulatorias, por ejemplo, modo de administración

de fármacos parenterales.

Una mención esencial al presente análisis es que el eje central de la mejoría en la gestión es que esté centrada en el usuario o paciente. Para conocer la percepción de los usuarios se usó un cuestionario modificado diseñado para un estudio de pacientes psiquiátricos ambulatorios que asistían a un Centro Médico (24,7).

Las percepciones de los pacientes-usuarios fueron medi- das con una escala discreta de categorías, con la cual se

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evaluó la atención que recibieron por parte del personal ad- ministrativo, paramédico y psiquiatras del Servicio. Se con- sideraron sólo las notas 6 y 7 como valoración favorable de las afirmaciones planteadas, como en el estudio previo. El muestreo utilizado fue por conveniencia y los cuestio- narios fueron aplicados por estudiantes de Psicología en un período de 3 meses, obteniendo una muestra total de 79 pacientes. Se intentó cubrir la mayor variedad de hora- rios posibles de atención incluidos fines de semana. Para el análisis se utilizó las frecuencias de las respuestas, análisis factorial y ANOVA cuando correspondía (Carlos Cruz, estudio no publicado).

Entre los resultados, se determinó que el 87,3 % de ellos ha solicitado apoyo de tipo psiquiátrico, y el 78,5% lo ha hecho en el Instituto, sin precisar si fue en el Servicio de Urgencias.

En cuanto a al razón para solicitar la atención, el 34% lo hizo por necesitar fármacos, el 21,5% para solicitar apoyo psicológico, el 19% tenía control con psiquiatra y el 17% presentó una agravación de sus síntomas. Si se agrupan los tres últimos motivos, observamos que el 58,2% de los pacientes esta solicitando un apoyo médico real.

En la evaluación del trato o empatía demostrada por el personal médico los rangos porcentuales de opinión favo- rable variaron entre el 51,5% para la afirmación “Las per- sonas que me atendieron lograron que viera mi problema desde otro punto de vista” y el 82,3% para la afirmación “en el Servicio de Urgencias logré ser atendido cuando lo necesitaba y de acuerdo a mis posibilidades”.

En las evaluaciones específicas acerca de la atención psi- quiátrica propiamente tal, los porcentajes de satisfacción variaron entre un 54,4% para la afirmación “la capacidad del médico para mostrarle su problema y las alternativas de solución” y un 64,6% para la afirmación “la confianza y seguridad profesional que le inspiró el profesional”. En el caso del Centro Universitario privado los valores oscilaron entre un 86,3 y un 93,1%.

Cuando el paciente evalúa el proceso para alcanzar su “estado deseado”, se decir, “sentirse mejor como perso-

na”, nuestros resultados muestran que el apoyo empático sigue siendo muy destacado como fundamento de la sa- tisfacción del usuario. En estas afirmaciones, los profesio- nales del Servicio de Urgencias son evaluados con rangos porcentuales sólo razonablemente aceptables, lo que nos invita a reflexionar sobre las causas de este resultado. Por una parte, podemos mencionar nuestra experiencia en ese Servicio, cuyas condiciones físicas y de protección al personal están bajo el rango de aceptabilidad razona- ble. Por otra, E. Escobar ha mencionado la necesidad de seleccionar a los profesionales de acuerdo al perfil que requiere un Servicio de estas características: atracción por este tipo de atención, capacidad para soportar emociones y conductas desbordadas sin paralogizarse, talento para proceder en Intervención de crisis, etc. (10) Es posible que las razones aducidas aparezcan retratadas en las cifras de satisfacción que muestran los usuarios en cuanto a la atención psiquiátrica propiamente tal.

Es importante considerar que en el análisis entran otros factores en juego, aparte de las características de la aten- ción médica, como la insuficiente capacidad resolutiva de otros dispositivos de salud en lo psicológico y farmaco- lógica que implica una sobrecarga para el equipo, pero también tiempos de espera prolongados para los pacien- tes que transitan por la red de atención.

Regresemos ahora a la Cartera de Servicios: en la sección sobre los Servicios Incluidos en relación al Área Confort

Pacientes y Familiares. Si bien no fue una tarea incluida

en el Plan de trabajo, ésta era una exigencia de la Autori- zación sanitaria y fue vista por nosotros como una opor- tunidad de definir estándares básicos de infraestructura, en relación al acceso al Servicio, las condiciones en las cuales los pacientes esperan, la rapidez de la atención y el trato que otorga el personal paramédico.

En la evaluación de la satisfacción usuaria ya mencionada arriba, la infraestructura como un todo es calificada como satisfactoria sólo por el 45,6% de los usuarios versus el 95,2% de los pacientes que acudían al Centro de Salud privado. Al especificar las áreas de esta infraestructura, 50,6% de los encuestados consideran que las salas de es- pera son adecuadas; la privacidad de las consultas donde

IMPLEMENTACIÓN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS

el usuario es atendido es considerada satisfactoria en el 58,3%. Estas arenas específicas tienen un 90% de satis- facción en el Centro privado, que cuenta con una infraes- tructura moderna.

Coincidentemente, las autoridades de salud adquirieron el compromiso de remodelar la atención ambulatoria de las Urgencias del país y eso nos ha significado proponer, en conjunto con el arquitecto, un diseño de una sala más moderna y acogedora, agradable, tanto para el público como para el personal que allí trabaja.

Siguiendo el análisis de la encuesta, en las áreas de eva- luación del personal de apoyo a la atención clínica, el 50,9% de la muestra considera que hay rapidez en el tiempo de espera para ser atendido.

En cuanto a la disposición y amabilidad del personal, el 69,5% la encuentra satisfactoria y al 65,9% le parece ade- cuada su capacidad para responder sus dudas.

Tenemos nuevamente la posibilidad de definir indicadores basados en el aumento de la satisfacción de los pacientes, tales como amabilidad en el trato, respuesta a dudas de los pacientes, etc.

Carbonell et als., usando una metodología de grupo focal también observa que los pacientes valoran el trato amable y el confort del lugar (4) Además, resalta que el criterio de calidad de la atención crítico para estos pacientes es el tiempo de espera. En nuestro estudio, sólo la mitad de los pacientes refiere conformidad con esta afirmación, de modo que puede también pudiera considerarse éste un parámetro de medición de proceso. No obstante, en este punto de tenerse presente que los valores más altos de satisfacción se encuentran en la afirmación “en el Ser- vicio de Urgencias logré ser atendido cuando lo necesi- taba y de acuerdo a mis posibilidades”, que sugieren una apreciación más global de la atención. En el trabajo recién mencionado, realizado con pacientes que acudían a una Urgencia Médica General, se destaca el mismo fenómeno en comparación con el acudir al Centro de Salud corres- pondiente: “se asumía una mayor profesionalidad, rapidez y accesibilidad a todos los medios técnicos, y una mayor fiabilidad en las actuaciones realizadas en el Hospital”.

Si revisamos el servicio ofrecido a los pacientes de que “en caso de derivación a otros Centros de Salud, sean pri- vados o públicos, (El personal del Servicio) efectuará las coordinaciones necesarias para asegurar al paciente y sus familiares la entrega del servicio prescrito (Hospitaliza- ción, Control Médico), constatamos que existían una se- rie de procedimientos normados, pero no escritos u otros inexistentes por considerarse obvios, como por ejemplo la derivación de pacientes para la toma de exámenes o de atenciones de urgencia al hospital San José. Más crítica es la derivación de pacientes GES con depresión grave que requieren hospitalización y que no disponemos de vacan- tes en ese momento.

De manera que, la implementación en Chile de las Garan- tías Explícitas en Salud (GES) en Psiquiatría (esquizofrenia, depresión, alcohol y drogas) obliga a conocer sus indica- ciones y reglamentación para trabajar de acuerdo a ellas (21, 22, 23, 26).

Un problema adicional que deriva de la situación anterior tiene que ver con el traslado de usuarios en ambulancia, que al ser analizado en detalle, descubrimos que los pa- cientes hospitalizados en Sectores del Instituto no pagan por ello (de manera virtual) y que es mínimo el cobro de traslado de privados.

Llegados a este punto, es importante mencionar que se ha planteado la necesidad de estudiar exhaustivamente las expectativas de los pacientes, no en términos de cómo negociar un tratamiento efectivo y basado en la eviden- cia, sino teniendo en cuenta lo que el paciente desea y su impacto en la calidad de vida (25).

Por otra parte, McDonald et als han planteado también que a los médicos les cuesta seguir las normas escritas y tienden a adherir a las implícitas derivadas de miembros de su profesión, lo cual constituye un desafío al estudio y comprensión de éstas últimas para intentar legitimar los procedimientos que tiene evidencia científica o valor administrativo indiscutible (20).

Al volver a la Cartera de Servicios, veamos el Área Calidad

de la Atención: allí observamos que cada cargo debía ser

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tencias y verificar la capacitación que cada persona tenía. De aquí surgieron algunas novedades, como la necesidad de capacitación en Soporte Vital Básico que cada uno de nosotros deberá tener, así como en el uso de un desfibri- lador portátil.

Así, se presenta la oportunidad de introducir en el Servicio innovaciones, teniendo en mente el nuevo perfil epide- miológico de la población atendida en él, que debiera ir acompañado de la revisión, no sólo de los procedimientos, sino de una actualización de un arsenal farmacológico para este tipo de pacientes. Ya disponemos de criterios internacionales para nuestras intervenciones (1, 2, 6). En éstas se enfatiza la necesidad de enfrentar adecua- damente las alteraciones conductuales, en especial la agresión y el uso juicioso de fármacos para su control, teniendo presente ante todo la seguridad del paciente (3). La evolución del tipo de consultantes y su diagnóstico indica la reorientación que debiera tener el servicio en términos de las prestaciones que ofrecerá, en especial en lo referente al abuso de alcohol y drogas, las autoagresio- nes y las descompensaciones emocionales. Intervenciones previas realizadas por C. Martínez y su equipo tanto en hospital general como en este Servicio de Urgencias, han demostrado resultados muy esperanzadores para los tera- peutas y para los pacientes (17, 18, 19).

Una vez establecidos y conocidos los procedimientos de- berán ser regularmente revisados. Podemos sugerir que se requerirá una capacitación en las áreas administrativas para todo el personal del Servicio y que se actualice pe- riódicamente. Ya R. Céspedes mostraba la necesidad de hacerlo (5).

Sin desmerecer lo anterior, nos parece clave como sostén que facilita el proceso de mejorar la calidad, el desarrollo de la docencia y la investigación.

Considerando que el Servicio de Urgencias del Instituto Psiquiátrico es el principal centro formador de esta sub- especialidad para los residentes de psiquiatría y que esta rotación clínica es realizada habitualmente durante el se- gundo o tercer año y tiene una duración de tres meses, se

sugiere precisar las características que deberá tener para proporcionar mayor calidad a nuestras acciones:

Descripción:

Asignatura clínica de tres meses de duración, con conteni- dos teóricos y énfasis en la práctica clínica con emergencias y urgencias psiquiátricas, con énfasis en el manejo de las re- laciones interpersonales, tratamiento farmacológico, estabi- lización y derivación de los pacientes con trastornos agudos.