La inspección es el proceder más útil en la explo- ración clínica del recién nacido. Basado en ello, des- de el año 1956 se utiliza el método de Silverman- Andersen para cuantificar la gravedad de la insufi- ciencia respiratoria. La evaluación de este test se hace por puntos y, al igual que el test de Apgar, cada signo se califica de 0 a 2 puntos, la calificación ideal es la de 0 puntos. El método se sustenta en la valoración de los signos siguientes (Fig. 15.1):
1. Tipo respiratorio.
0 puntos: sincronismo en los movimientos toracoab- dominales.
1 punto: no hay elevación del tórax al elevarse el abdomen.
2 puntos: respiración en balanceo con depresión torácica al elevarse el abdomen.
2. Tiraje intercostal.
0 puntos: no existe tiraje intercostal inspiratorio. 1 punto: apenas visible el tiraje intercostal. 2 puntos: tiraje intercostal acentuado. 3. Retracción del apéndice xifoides.
0 puntos: ausente la retracción esternal. 1 punto: retracción esternal poco visible. 2 puntos: retracción esternal acentuada. 4. Aleteo nasal.
0 puntos: no existe aleteo nasal.
1 punto: aleteo nasal mínimo, descenso de la barbi- lla con la boca cerrada en los movimientos respiratorios.
2 puntos: aleteo nasal marcado, descenso de la bar y la boca entreabierta en los movimien- tos respiratorios.
5. Quejido espiratorio.
0 puntos: no existe quejido espiratorio. 1 punto: quejido sólo audible con estetoscopio. 2 puntos: quejido audible sin estetoscopio.
En este test, al obtenerse mayor puntuación, más grave es el comportamiento de la dificultad respiratoria y su resultado se obtiene al realizar la suma total de los puntos obtenidos en cada signo clínico evaluado.
Causas de dificultad
respiratoria
La dificultad respiratoria en el neonato puede tener una causa propiamente respiratoria u obedecer a cau- sas no respiratorias; de ahí la clasificación siguiente:
1. Causas no respiratorias:
a) Cardiovasculares:
– Cardiopatías congénitas.
– Isquemia transitoria del miocardio. – Insuficiencia cardíaca.
– Ductus arterioso permeable. – Miocarditis virales. – Shock. b) Metabólicas: – Acidosis metabólica. – Hipoglicemia. – Enfriamiento. – Hipocalcemia. c) Neurológicas: – Hemorragia intracraneana. – Edema. – Hipoxia. – Inmadurez. – Apnea. – Drogas.
– Parálisis del nervio frénico. d) Hematológicas:
– Pérdida aguda de sangre con marcado descen- so de la hemoglobina.
– Policitemia. – Hipovolemia.
– Transfusión de gemelo a gemelo. e) Infección: – Bacteriana o viral. f) Abdominales: – Distensión. – Ascitis. – Onfalocele. – Gastrosquisis. g) Osteomuscular: – Osteogénesis imperfecta. – Tórax excavado.
– Displasia espondilocostal en su forma grave. – Enanismo tanatofórico.
– Alteraciones diafragmáticas. 2. Causas respiratorias:
a) Común:
– Taquipnea transitoria.
– Síndrome de aspiración de meconio. – Enfermedad de la membrana hialina. – Bronconeumonía y neumonía.
– Hipertensión pulmonar persistente en el re- cién nacido (síndrome cardiorrespiratorio). b) Menos común: – Hemorragia pulmonar. – Bloqueos aéreos. – Displasia broncopulmonar. – Hipoplasia pulmonar. c) Raro: – Atresia de coanas.
– Lesión que ocupa espacio (hernia diafragmática). – Enfisema lobar congénito.
– Derrames pleurales. – Quistes pulmonares.
A continuación se exponen las entidades que producen dificultad respiratoria con mayor frecuencia en el neonato.
TAQUIPNEA TRANSITORIA
También se le conoce como síndrome del pulmón húmedo o distrés respiratorio tipo II. Es un cuadro de dificultad respiratoria motivado por exceso de líquido pulmonar, lo que da lugar a una disminución en la distensibilidad pulmonar, del volumen corriente y a un aumento del espacio muerto, lo cual puede ser produci- do por defecto en su eliminación, lenta reabsorción por los ganglios linfáticos o por aumento de líquido amniótico inspirado.
Se observa con mayor frecuencia en: 1. Nacidos por cesárea.
En esta forma de nacimiento el tórax no es someti- do a los mismos cambios de presiones que ocurren en el parto por vía vaginal. La compresión vaginal tiene al- gún efecto mecánico en el pulmón y en su volumen pulmonar.
Se han realizado estudios en neonatos nacidos por vía vaginal y en nacidos por cesárea, y la circunferen- cia torácica es igual en ambos casos; sin embargo, hay diferencias en las mediciones del volumen de los ga- ses: el volumen de gas después del parto vaginal fue de 32,7 mL/kg de peso y después del nacimiento por cesárea fue sólo de 19,7 mL/kg de peso.
Milner en su estudio concluyó que los recién naci- dos no expuestos a la compresión vaginal tienen excesi- va cantidad de líquido en el intersticio y en los alveolos en las primeras horas siguientes al nacimiento. El vo- lumen de líquido está aumentado, mientras que los com- ponentes gaseosos están diminuidos.
2. Prolongada administración de líquidos hipotónicos en la madre.
La taquipnea transitoria del recién nacido puede ocurrir con esta terapéutica en la madre, ya que se re- duce el gradiente osmótico que favorece la reabsorción del líquido en el neonato.
3. Hipersedación materna. 4. Recién nacidos pretérminos.
5. Recién nacidos hijos de madre diabética. 6. Recién nacido a término.
CUADRO CLÍNICO
1. Apgar vigoroso al nacimiento.
2. Aparición precoz de taquipnea, la cual puede alcan- zar frecuencias respiratorias superiores a 100/min. 3. Coloración rosada o ligera cianosis distal que des- aparece con bajas concentraciones de oxígeno y que contrasta con la taquipnea acentuada.
4. Disociación toracoabdominal.
5. Aleteo nasal ligero en algunas ocasiones.
6. Ha sido descrito la presencia de quejido espiratorio, pero en la práctica diaria sólo se ha observado llan- to quejumbroso.
7. La auscultación pulmonar suele ser normal. 8. El test de Silverman-Andersen es de 0 a 2 puntos.
La evolución de esta afección es satisfactoria y su duración es variable, de 12 a 72 h, aunque en un eleva- do número de recién nacidos desaparece en el primer día de vida. En el recién nacido pretérmino el cuadro clínico puede ser más grave; con frecuencia hace pen- sar en una enfermedad de membrana hialina, pero la evolución favorable puede ayudar en el diagnóstico.
INVESTIGACIONES
1. Por radiografía de tórax:
a) Líneas vasculares pulmonares prominentes. b) Líneas de líquido en las cisuras interlobares. c) Hiperaereación.
d) Aplanamiento diafragmático.
e) Puede aparecer imagen reticulogranular y broncograma aéreo.
2. Por gasometría: a) Normal.
b) Son raras la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis metabólica.