están colapsados, contienen líquido desde el período canalicular hasta el inicio de la ventilación al nacer en
la que debe eliminarse. Este líquido es producido por el pulmón, y finalmente contribuye al fondo común de líquido amniótico. El ritmo del flujo de producción es de 3 mL/kg de peso/h, hasta un aproximado total de 25 a 30 mL/kg de peso corporal; el pulmón puede suprimir su ritmo de producción por acción de las catecolaminas frente a situaciones de alarma intrauterina y éstas a su vez intervienen suprimiendo la producción de líquido pulmonar al producirse el nacimiento.
En comparación con el líquido amniótico, el líquido pulmonar tiene un pH más bajo, concentración de bi- carbonato y proteínas más bajas, osmolaridad y concen- tración de sodio y cloruros mayores (Fanaroff, 1997). Este no es un ultrafiltrado del plasma, es un líquido secretado activamente. Su paso hacia la faringe parece estar controlado por un mecanismo de esfínter en la salida de la laringe fetal y cuando este esfínter está abier- to el líquido pulmonar pasa a la faringe y es deglutido. Al nacimiento este líquido pulmonar debe desaparecer rápidamente para que se produzca el intercambio ga- seoso. La tercera parte se reabsorbe por los ganglios linfáticos, una parte a través de la circulación pulmonar y el resto es eliminado por la boca y la nariz durante la expulsión vaginal, este efecto no existe en el nacimiento por cesárea (Tabla 15.2).
Tabla 15.2. Composición de los líquidos amniótico y pulmonar
Composición Líquido amniótico Líquido pulmonar
pH 7,07 ± 0,22 6,43 ± 0,13 Osmolaridad 257 ± 14 300 ± 6,0 Na+(mEq/L) 113 ± 65 150 ± 1,3 Cl (mEq/L) 87 ± 5,0 157 ± 4,1 HCO3 (mEq/L) 19 ± 3,0 2,8 ± 0,3 Proteínas (mg/100 mL) 100 ± 10,0 27 ± 2,0
Exploración física
En el período neonatal, la exploración clínica del aparato respiratorio es diferente a la exploración que se realiza en niños de mayor edad. En la exploración del aparato respiratorio del neonato, la inspección ofre- ce datos de mayor valor diagnóstico que la palpación, percusión y auscultación. Al realizar la inspección debe tenerse en cuenta:
1. Forma del tórax (capítulo 10). 2. Tipo respiratorio.
En los recién nacidos normales, en los primeros 2 días de edad el tipo respiratorio es sincrónico, en el cual el tórax y el abdomen se mueven a un tiempo; pos- teriormente se observa que la predominancia de la res- piración es diafragmática.
3. Tiraje.
La pared torácica del recién nacido es muy distensible y se puede observar tiraje (intercostal,
subcostal o retracción esternal). Su aparición es carac- terística en el síndrome de distrés respiratorio y son más acentuados a medida que los pulmones se tornan más rígidos y su disminución sugiere que la elasticidad pulmonar ha mejorado.
4. Aleteo nasal.
Es otro de los signos observados en el síndrome de distrés respiratorio. El aumento o ampliación de las ven- tanas nasales es el resultado de una marcada reducción de la resistencia nasal. Este signo clínico puede ser, oca- sionalmente, observado en ausencia de otros signos de dificultad respiratoria.
5. Quejido espiratorio.
Normalmente, las cuerdas vocales se abducen du- rante la inspiración y se aducen sin producir ningún sonido durante la espiración. Cuando el trabajo respira- torio aumenta, el recién nacido intenta compensar este trastorno cerrando las cuerdas vocales durante la espi- ración. La espiración a través de una glotis semicerrada produce un quejido que puede ser escuchado en los pro- blemas respiratorios graves aún sin estetoscopio; el que- jido puede ser intermitente o continuo, y mantiene una capacidad residual funcional y una presión de oxígeno equivalente a la que se puede mantener si se utiliza presión positiva continua de 2 a 3 cm de agua.
6. Cianosis.
La cianosis central es observada al examinar los labios, la lengua y la piel; es un indicador de disfunción pulmonar que incluye la obstrucción de las vías aéreas, trastornos de la ventilación perfusión, shunts intra- pulmonares, además de observarse en las cardiopatías congénitas. Su causa es la disminución de oxígeno en la sangre. La cianosis periférica se denomina acrocianosis y se refiere a la cianosis de palmas y plan- tas y se debe a la disminución del flujo sanguíneo.
7. Frecuencia de los movimientos respiratorios. La frecuencia respiratoria es de 30 a 60 respiracio- nes/min después de la primera hora de nacido; cuando es superior a 60 respiraciones/min se considera que el recién nacido presenta polipnea o taquipnea; algunos autores (J. Laugier y F. Gold, 1991) consideran que la frecuencia respiratoria de 60 o más respiraciones/min nunca debe ser considerada normal. Debe tomarse siem- pre esta frecuencia en 1 min por lo irregular que resulta.
8. Ritmo o patrones respiratorios.
El patrón respiratorio puede perturbarse en las neumopatías, en las alteraciones neurológicas y en la prematuridad.
Se describen:
a) Respiración periódica.
Son respiraciones normales seguidas de una supre- sión durante 5 a 10 s.
b) Apnea.
Es la ausencia de la respiración por más de 20 s que puede o no acompañarse de cambios en la frecuencia cardíaca, tensión arterial y/o cianosis.
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La palpación en la exploración física del aparato respiratorio en la etapa neonatal no es de gran valor diagnóstico; la percusión sólo ofrece datos de interés cuando existe acentuada hepatización o afectación pleural como sucede en el empiema pleural, neumotórax a tensión, grandes atelectasias o acentuada infiltración pulmonar.
La auscultación no es de gran ayuda, porque en recién nacidos normales pueden auscultarse estertores de desplegamiento, ruidos de secreciones y ausencia de murmullo vesicular por pequeñas atelectasias transito- rias. Sin embargo, en las afecciones respiratorias en pocas ocasiones hay signos clínicos auscultatorios y, si estos existen, es difícil su identificación. Si se perciben ruidos respiratorios sin auscultar al neonato puede ser expresión de un grave trastorno respiratorio. Siem- pre es recomendable realizar el examen físico completo del aparato respiratorio del recién nacido.