Towards a more flexible and needs-based approach for 2007-13

El DSM-IV es la versión más actualizada (1994) del sistema de clasificación de los trastornos mentales elaborado por la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA), que ha tenido versiones anteriores como DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987). Como vemos en otros apartados de este trabajo, este sistema de clasificación coexiste con clasificaciones como la conocida como CIE-10, que ha sido tenida en cuenta para dotar a la DSM-IV de la flexibilidad operativa con la que rebasa las rigideces en que pudieran encorsetarla sus rasgos definitorios.

Al DSM-IV se ha llegado tras la revisión crítica de las versiones anteriores del DSM, con cambios evidentes, por ejemplo, en la modificaciones de DSM-III-R a DSM-IV de la subclasificación de la categoría “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”, en la modificación de criterios con respecto al retraso mental para hacerlos más compatibles con lo definido por la American Association of Mental Retardation, la reducción a 12 del número de criterios para el autismo, junto con algunas reorganizaciones internas del tipo aparición del “trastorno de la alimentación en la infancia”, o la inclusión en “trastornos de la ingesta” de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Un análisis pormenorizado de estas modificaciones se nos ofrecen en (Doménech y Ezpeleta 1998- 2:130-133).

Las características específicas del sistema DSM, y especialmente de la versión que conocemos como DSM-IV lo hacen muy adecuada a nuestras finalidades, puesto que nos proporciona la sistematización y la claridad de contenidos que necesitamos. Su objetivo fundamental es “ofrecer descripciones claras de las categorías diagnósticas para facilitar a los

clínicos e investigadores el diagnóstico, la comunicación, el estudio y la atención a las personas con diversos trastornos mentales”, (APA, 1994)

El DSM-IV (1994) es, en primer lugar, un sistema “categorial” (establece clasificaciones a partir de series de criterios con rasgos definitorios); es decir, utiliza un método de organización de los contenidos general en muchos sistemas de información de los que nos son habituales en la vida diaria y que es enfoque fundamental en el mundo del diagnóstico médico, al tiempo que resulta muy adecuado cuando pretendemos establecer clasificaciones en grupos homogéneos, con límites claros entre esos grupos, y con delimitación de las exclusiones mutuas entre cada uno de esos mismos grupos. Aunque en el DSM-IV, a partir de las categorizaciones básicas encontramos la posibilidad de flexibilidad que proporciona el hecho de que no “asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales” APA ( 1994), ya que reconoce la heterogeneidad de los casos clínicos al incluir criterios politéticos mediante los cuales basta con que se den un número determinado de entre todos los que forman la lista general definitoria de cada trastorno, lo que permite que a partir de los “casos límites” se pueda recoger “mayor afirmación clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico” APA (1994).

Otra característica del DSM-IV es su “carácter jerárquico”, mediante el cual obtenemos una estructura de organización en forma de árbol expandido de izquierda a derecha, de forma que a partir de una primera definición del trastorno se va procediendo a subdivisiones progresivas en las cuales se aumenta la especificidad de la definición. Igual que comentábamos con respecto a la categorización, existe en el DSM-IV una flexibilidad que ha suavizado la aplicación de las “reglas jerárquicas” que hace más posible la realización de diagnósticos múltiples.

Por último debemos mencionar la “multiaxialidad”, es decir, el hecho de que cada caso se evalúe en varios aspectos relevantes para planificar el tratamiento.

En definitiva, nuestra elección del DSM-IV se debe a la claridad de su categorización, que ayuda de manera evidente a concretar los rasgos específicos de cada caso, al carácter jerárquico del modo en que en él llegamos a los rasgos más específicos, y la multiaxialidad que permite la utilización de varios ejes para plantear el diagnóstico y las acciones que de él deban derivarse.

3.3.1. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Encontramos en el DSM-IV una sección -“Trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia”- que engloba distintos apartados con trastornos cuyo diagnóstico primero es más frecuente o casi específico de los primeros años o etapas de vida del individuo, hasta la adolescencia. Esta especificación diferenciadora se establece por criterios de practicidad y viene determinada, exclusivamente por la referida aparición temprana de los síntomas.

Como señala la documentación básica que se maneja al respecto (APA, 1995:39) “no se pretende sugerir que exista alguna distinción clara entre trastornos ‘infantiles’ y ‘adultos’”.

en la edad adulta, pese a que su inicio esté arraigado en etapas infanto-adolescentes. Sin embargo, lo normal es que en edad temprana los individuos afectados hayan requerido asistencia clínica, a causa de la manifestación de algunos de los síntomas, ya en los primeros momentos del o de los trastornos, Pierce (1999).

Lo anterior no quiere decir que los trastornos incluidos en el grupo del que ahora nos ocupamos sean específicos de las primeras edades de la vida del individuo, ni que en esas primeras edades esos trastornos sean los exclusivos.

De hecho, el niño y el adolescente puede sufrir la perturbación de otros trastornos no incluidos aquí.

Por otra parte, como ya se especifica en el desarrollo pormenorizado que hacemos de los trastornos que tratamos en el conjunto de estas páginas, se indica con la expresión “en remisión parcial” el diagnóstico que se efectúa, en edad madura, de la persistencia en forma atenuada o residual de un trastorno de diagnóstico general en edad temprana.

Los datos de APA (1997) indican que: “Se estima que entre el 12 y el 15% de los niños presentan un trastorno mental. Las tasas de prevalencia del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad oscila (sic) entre el 2,2 y el 9,9% en contextos no clínicos. La tasa de prevalencia del Trastorno disocial se encuentra entre el 1,5 y el 5,5% con tasas considerablemente más elevadas en los niños que en las niñas”.

El nombre general dado a los trastornos que parecen más específicos de las primeras edades es el de “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”.

La generalidad de la etiqueta indica el amplio abanico de síntomas contemplados y abarca los rasgos definitorios de los trastornos concretos que se agrupan bajo ella. Es interesante advertir los dos grandes ejes establecidos: el déficit de atención con las dificultades para el control de la sensorialidad y los estímulos, y la amplitud de comportamientos que, de una u otra manera, pueden ser considerados “perturbadores”.

Cuadro nº 5

Como podemos observar en el cuadro nº 5, los trastornos recogidos en este apartado son los siguientes:

- El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, caracterizado por la manifestación de síntomas de desatención y/o de impulsividad-hiperactividad, con subtipos que especifican la presentación del síntoma predominante (tipo con predominio del déficit de atención, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado).

- El Trastorno disocial, con sus comportamientos violadores de los derechos básicos de los demás o las principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto.

- El Trastorno negativista desafiante, manifestado por un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante.

- Hay que incluir, así mismo, otras “dos categorías no especificadas: trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado y trastorno de comportamiento perturbador no especificado”, (APA, 1995:40).

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA,