Esta es la técnica más aplicada de clasificación de pacientes actualmente existente en los hospitales tanto españoles como extranjeros11.
Ya se comentó que el hospital, estrictamente hablando, tenía tantos productos como pacientes tenía, ya que mientras en una empresa industrial el número de productos diferentes es limitado, en un hospital cada paciente es diferente, no existen dos pacientes iguales. Un paciente con el mismo diagnóstico puede requerir procesos asistenciales diferentes en función de su gravedad, de su edad, de sus características naturales, etc12.
Pero está igualmente claro, como afirma Errasti, que trabajar con tantos productos diferentes no es en absoluto operativo, razón por la cual se hace necesario clasificar a estos pacientes mediante un sistema o técnica determinada.
Esta técnica de GRD consiste en clasificar a los pacientes en función del diagnóstico parecido o idéntico de dos pacientes en el momento de darle el alta. Cuando los pacientes son dados de alta, el personal médico registra el diagnóstico definitivo con el que entró en el hospital, de manera que aquellos pacientes que tengan el mismo diagnóstico o muy parecido, serán incluidos en el mismo grupo13.
Debemos destacar que el diagnóstico que permite la inclusión de un paciente en uno u otro grupo es el diagnóstico en el momento del alta. Es normal que nos preguntemos entonces, por qué no se considera el diagnóstico cuando el paciente ingresa en el hospital. La razón es muy sencilla, y consiste en que en muchas ocasiones los médicos no saben con certeza cuál es el diagnóstico del paciente nada más ingresar, por eso emiten un diagnóstico que en muchas ocasiones no es el definitivo. Otra posible razón es que a veces el diagnóstico del paciente va variando desde el momento del ingreso hasta el momento del alta, de modo que se elige el diagnóstico en el momento del alta sin prestar atención al del momento del ingreso. Esto supone una limitación de este método, ya que se pierde una valiosa información que señale la evolución del paciente, y que intentará ser subsanada con el siguiente método o sistema que estudiemos (PMC)14.
11 RIVERA y OSENDE, (1996) op. cit 12 ERRASTI, F., (1997) op. Cit., 13 RIVERA y OSENDE, (1996) op. cit. 14 ERRASTI, F., (1997) op. cit..
Capítulo 2: La Gestión Hospitalaria
Esta técnica, como otras que después veremos, consiste en agrupar a los pacientes por isoconsumos: se entiende que pacientes con diagnósticos relacionados van a requerir idénticos o parecidos consumos15.
Pero de igual modo, ya hemos comentado que dos personas podían tener el mismo diagnóstico y sin embargo requerir consumos muy diferentes por circunstancias de la edad, naturaleza, etc16. En este caso, ambas personas (pacientes) pertenecerán a grupos diferentes puesto que los consumos requeridos también lo son. Ello significa que, para clasificar al paciente en uno u otro GRD, debemos conocer los siguientes factores según Rivera17:
1. Diagnóstico principal, que es el considerado como el causante del ingreso. Como se ha dicho, este se emitirá en el momento del alta.
2. Sexo.
3. Otros diagnósticos secundarios presentes. 4. Procedimientos requeridos.
5. Otras circunstancias.
Según otros estudios, clasificar a los pacientes en uno u otro grupo requiere conocer las siguientes variables18:
1. Diagnóstico principal. 2. Diagnóstico secundario.
3. Procedimiento quirúrgico primario. 4. Edad.
5. Presencia o no de patología psiquiátrica.
Como se observa existen algunas diferencias con los factores anteriores, como el hecho de que se considere de forma explícita la edad o la situación psíquica del paciente. Ello significa que dos pacientes con el mismo diagnóstico podrían ser clasificados en grupos diferentes si la condición psíquica de ambos difieren, ya que ello podría provocar diferentes consumos para ambos. Este estudio conocido como ICD-8, dio como resultado 383 GRD, pero
15 RIVERA y OSENDE, (1996) op. cit..
16 ESPERALBA, J. & BORRÀS, P. (1996). Análisi del paper del sistemes d’informació en la gestió hospitalaria,
Fulls Econòmics, nº 27, enero de 1996.
17 RIVERA y OSENDE, (1996). op. cit..
18 Estudio ICD-8, publicado en 1980, sobre una muestra de 700.000 historias clínicas de EEUU, dando como
resultado 383 GRD.
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fue complementado con un estudio posterior conocido como ICD-9. Entre ambos, los GRD que se identificaron fueron de 47019.
Los posteriores estudios pretendieron a su vez realizar agrupaciones de los 470 GRD detectados, obteniendo lo que se conocería como CDM (Categorías Diagnósticas Mayores), si bien no entraremos en este estudio por no ser de gran interés para nuestro estudio. Tan sólo podemos decir que se identificaron 23 CTM, los cuales se exponen en el anexo 2.3.1.1..
Es interesante decir que se debe intentar evitar tener un elevado número de GRD, para poder de este modo simplificar el proceso de clasificación. Por ejemplo, podemos citar en ejemplo real del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, que con 25 grupos de diagnóstico consigue clasificar el 42,4% de los pacientes. Estos son los 25 grupos esenciales, ya que el resto de pacientes se reparte entre un mayor número de GRD más reducidos. Esto es lo que se conoce como efecto Zoom, que permite analizar unos pocos GRD que agrupan a gran parte de los pacientes. A continuación ofrecemos estos 25 diagnósticos (anexo 2.3.1.2.), con el porcentaje acumulado y la estancia media de cada uno de ellos20.
2.2.2. Categorías de Pacientes (PMC)
Esta técnica o sistema de clasificación de pacientes (Patient Management Categories) es también una de las más conocidas, si bien mucho menos difundido que el GRD. También los clasifica en base a los isoconsumos de recursos, pero no sólo en el momento del alta, sino a lo largo de todo el proceso asistencial. Es decir, clasifica al paciente desde que ingresa hasta que es dado de alta del hospital. Como se puede comprender, como afirma Rivera y Osende, se trata de un sistema poco utilizado debido la complejidad de los ajustes que hay que realizar en cada momento en la clasificación del paciente21.
En otras palabras, el PMC clasifica al paciente no sólo por el diagnóstico en el momento del alta, sino también por el diagnóstico que se le asignó en el momento de su ingreso, ya que esto permitirá analizar cuál ha sido la evolución del paciente. De este modo, intenta suplir la deficiencia del método de GRD, que tan solo se basaba como criterio de clasificación del paciente en el diagnóstico en el momento del alta22.
19 ICD-9 List A: hospital diagnosis groups, ICD-9 List B: hospital procedure groups. Comission of Professional
and Hospital Activities, Michigan, Ann Arbor, 1978.
20 ESPERALBA, J. & BORRÀS, P.,(1996). op. cit. 21 RIVERA y OSENDE (1996). op. cit..
22 ERRASTI, F., (1997). op. cit.
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Este sistema desarrollado por W.W. Young23, en Pensilvania, tiene además otras características importantes. Señala que este método se diferencia también del GRD en los criterios de clasificación de un paciente a uno u otro grupo. En el GRD se tenía en cuenta los isoconsumos que se tendrían que aplicar a cada uno de los pacientes. Si en el proceso asistencial, dos pacientes consumían los mismos recursos se consideraba que pertenecían al mismo grupo. Sin embargo, en el PMC, si bien se tiene en cuenta también los isoconsumos, estos no se refieren a los consumos reales que se van a aplicar, sino a los que se deberían aplicar idealmente, aunque el hospital no disponga de ellos24.
Esto es importante, ya que un paciente puede no recibir los consumos que serían óptimos para su cura porque el hospital no dispone todavía de esos avances, en cuyo caso el GRD y el PMC darían también resultados diferentes. El camino óptimo de consumos de un paciente ha dado lugar al término anglosajón de Patient Management Path25.
Para acabar, expongamos en la figura 14 el algoritmo que, según Guerrero, utiliza el método PMC. Este algoritmo parte, como se observa, del Conjunto Mínimo Básico de Datos que todo hospital debe tener con carácter obligatorio. Posteriormente, se procede a la clasificación de los pacientes según la Clasificación Internacional (C.I.E.-9-MC). Como se comentó anteriormente, la inoperancia des esta clasificación que tiene más de 12.000 códigos (enfermedades), provoca que se vuelva a realizar una reclasificación mediante el sistema P.M.C., acabando de este modo el algoritmo26.
Obviamente, es posible agrupar a los pacientes directamente según el PMC, sin necesidad de clasificar a los pacientes antes por el método de la Clasificación Internacional (CIE-9-MC), si bien este algoritmo nos muestra el proceso lo más detallado posible y de forma muy clara, como podemos ver en la figura 2.2.2.1..
23YOUNG, W.W. (1982).The mesaurement of hospital case mix. Medical Care, nº20, p. 501-512. 24 ERRASTI, F., (1997) op. cit.
25 CASAS, M. (1994) op. cit.,.
26GUERRERO, G. & VENY (1996) op. cit..
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Figura2.2.2.1.: Algoritmo del Sistema P.M.C.
Fuente: Guerrero &y Veny (1996).27
Altas posthospitalarias Informes de alta Códigosdiagnósticos Líneas de producto CMBD CIE-9- CM PMC
2.2.3. Índice de severidad de los pacientes (PSI)
Este sistema (Patient Severity Index) viene a solucionar una grande limitación de los dos sistemas anteriores. Como hemos visto, ni el GRD ni el PMC tiene en cuenta como criterio de clasificación de los pacientes lo que se conoce como severidad del paciente, es decir, su grado de enfermedad. Con esto, es posible que dos pacientes que tengan la misma enfermedad sean clasificados en el mismo grupo con independencia de su gravedad. Como se puede comprender esto no sería del todo correcto, ya que el paciente más grave puede requerir unos consumos (proceso) muy diferentes al paciente de menor gravedad. El PSI define la severidad de la enfermedad en base a siete variables28:
1. Estadio de diagnóstico principal
2. Concurrencias que afectan al curso hospitalario
3. Grado de respuesta a la terapéutica o grado de recuperación.
27GUERRERO & VENI (1996) op cit.. 28 ERRASTI, F. (1997) op. cit.
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4. Afección residual después de la terapéutica aplicada. 5. Complicaciones.
6. Dependencia de enfermería. 7. Procedimientos no quirúrgicos.
Como se puede observar, todos y cada uno de estos factores en efecto son indicativos en mayor o menor medida de la gravedad de una misma enfermedad en los pacientes.
La limitación que cabe establecer a este sistema es que la severidad viene establecida de forma bastante subjetivo por el calificador que realice la puntuación. En todo caso ha servido esta técnica para realizar29:
- Un análisis de las diferencias de cargas y costes entre hospitales. - Seguimiento de los perfiles de severidad en el tiempo.
Cuadro 2.2.3.1.: Las Siete Variables
Niveles
Características 1 2 3 4 Estadio del
diagnóstico Asintomático Manifestaciones Grandes Catastrófico principal moderadas manifestaciones
Interacciones Ninguna Poca Moderada Muchas
Respuesta Rápida Moderadamente Seriamente Sin a la retardada retardada respuesta terapia
Ninguno Escasa Moderada Grande Complicaciones Ninguna Moderada Muchas (tanto Catastróficas
o pocas (menos o más importante importante que que diagnóstico diagnóstico principal) principal)
Dependencia Poca Moderada Mucha Extrema Procedimiento Diagnóstico Terapéutico No urgencia vital Urgencia vital (no quirúrgicos) no invasivo o diagnóstico
invasivo
Nivel de severidad 1 2 3 4 Fuente: Errasti, (1997) Op. Cit.
29 ERRASTI, F.(1997) op. cit..
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El cuadro 2.2.3.1. refleja las siete variables que hemos identificado antes, dando como resultado un nivel de severidad de la enfermedad que va desde 1 a 430.
2.2.4. Estadio de la Enfermedad (Deasing Staging)
Este sistema de clasificación de pacientes fue diseñado por J. Connella31, quien consideró como criterio de clasificación el estadio de la enfermedad. Para este autor, el estadio de la enfermedad es el factor más discriminante entre pacientes con una misma enfermedad.
Consideró a tales efectos los siguientes estadios:
- Estadio 1: Sin complicaciones o con problemas de severidad mínima. - Estadio 2: Problemas limitados a un órgano o sistema.
- Estadio 3: Afección múltiple de órganos o sistemas. - Estadio 4: Grave riesgo de muerte.
2.2.5.As- Score
Este sistema de clasificación de pacientes fue desarrollado por Roveti32 en Baltimore, y viene a ser una especie de mezcla de los sistemas anteriores. Consiste en clasificar a los pacientes en cuatro niveles de severidad en función de variables ya vistas en modelos anteriores:
1. Edad del paciente.
2. Sistemas u órganos afectados. 3. Estadio de la enfermedad. 4. Complicaciones.
5. Respuesta a la terapéutica.
De este modo, obtiene como resultado cuatro grandes grupos de severidad, los cuales se obtienen en función de estas cinco variables, lo cual hemos reflejado en el cuadro 2.2.5.1..
30 ERRASTI, F. (1997). op. cit..
31 CONNELLA, J..; Hornbrook, M.. & Louis, D. (1984). Standig of disease: A case mix measurement. Jama,
nº251, p.637-64-
32Citado por ERRASTI, (1997) op. cit..
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Cuadro 2.2.5.1.: Clasificación AS-SCORE
Elementos Clase 1 Clase II Clase III Clase IV
Sistema Un único Un único Un único Un único sistema sistema sistema sistema afectado afectado afectado afectado Estadio Agudo, no Agudo Agudo Avanzado
progresivo, o crónico o crónico, enfermedad progresivo o crónico con crónica menor, exacerbación
única o múltiple y/o progresivo estadio que no
interfiere con
la función normal
Complicaciones Ninguna Complicación Complicaciones Complicaciones tratable sin severas con con afección afección residuo
severa
Grado de Recuperación Recuperación Recuperación Mínima respuestas a la completa completa incompleta o ninguna terapéutica o controlada
Nivel Rápido Rápido Generalmente A menudo o retardado retardado sin respuesta Duración Sostenida Sostenida Temporal Breve
o intermitente o intermitente Fuente: Errasti (1997), Op. Cit
Para finalizar ya con las técnicas más conocidas en el ámbito de la clasificación de pacientes en aras a la identificación de productos, podemos decir como conclusión que el sistema que predomina con diferencia es el GRD a pesar de las limitaciones que entraña y que acabamos de ver en su análisis comparativo con las demás técnicas. En España, desde 1982, se han ido realizando sucesivas investigaciones sobre los GRD, consiguiéndose sucesivas mejoras, hasta llegar en 1992 a nueve versiones de esta técnica. Ello nos está indicando que cada hospital utiliza esta técnica de la forma que más conveniente cree, no es un sistema uniforme. Además, también presentan diferencias entre los diversos países.
El GRD presenta como mayor ventaja su facilidad de aplicación. Recordemos que tan sólo se clasifica al paciente teniendo en cuenta el diagnóstico en el momento del alta, suponiendo que los pacientes con el mismo diagnóstico habrán consumido los mismos o parecidos recursos hospitalarios. Para ello lo más importante es disponer de un adecuado registro de altas informatizado. Como su principal limitación, es que está sometido a continuas
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variaciones cada año como se ha comentado antes. Como una de las críticas que se comentó en su momento fue que no tenía en cuenta el grado de severidad de la enfermedad, ha surgido los denominados GRD-R (Grupos Relacionados de Diagnóstico Refinados), que tienen en cuenta los diferentes grados de severidad dentro de un GRD tradicional33.