1.2.1. Las cifras más significativas de la sanidad en España4
El gasto sanitario tiene una importancia creciente en el conjunto de la economía de los países desarrollados. En España alcanza al 6,5% del PIB5 mientras que en los países europeos
de mayor desarrollo, alcanza al 8% y en los Estados Unidos representa alrededor del 13%. Existe actualmente un amplio consenso a nivel sectorial y de opinión pública, en la necesidad de realizar reformas en el sector, aunque exista más de un punto de vista en relación al diagnóstico y a las soluciones. Dicho consenso tiene origen en la constatación de que el gasto sanitario de ha disparado en los últimos años, pasando del 2,3% del PIB en 1970, al 3,6% en 1978, al 4,3 en 1980 y superando el 5% a inicios de los años 90. En el mismo
3 Ernst Young Consultores. (1997). Tendencias estratégicas y herramientas de gestión sanitaria. Madrid.. En los
Estados Unidos las están aplicando las Health Maintenance Organizations -HMO- cuya función es dar asistencia sanitaria a sus asegurados. En Europa su aplicación comprende a las compañías de seguros privadas, que complementan la asistencia sanitaria pública.
4 Las siguientes apreciaciones, adoptadas por este equipo de trabajo, son realizadas por: Arthur Andersen. “La
Calidad en España”. Volumen 6, Capítulo 4.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
8 período, se alcanzó la práctica universalización de la asistencia, que alcanza al 98% de la población total.
La red hospitalaria pública de España constituye probablemente el sector de servicios públicos de mayor importancia en nuestro país6. Según datos del INE de 19957, en 1991 existía un total de 813 hospitales, 164.451 camas, con un promedio de 202,3 camas por hospital, de los que 345 hospitales (67%) y 111.201 camas (42,4%) pertenecen al Sistema Nacional de Salud u otros organismos públicos.
En relación con los países del entorno europeo, según datos de OCDE8 -1996-, el número de camas por habitante, 4,3, es significativamente inferior al de algunos países9 y sólo superior a Portugal10.
Dentro de las comunidades autónomas, las mejor situadas respecto a la cantidad de camas cada mil habitantes, son Navarra -5,6-, Cantabria -5,1- y Canarias -5,0-. Por el contrario Ceuta, Melilla y País Vasco son las más deficitarias de todo el Estado español.
El gasto en atención especializada y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud para el conjunto del Estado en 1995 fue, según datos del Insalud, de 786.611.027 millones de pesetas,
sin contar los gastos correspondientes a las comunidades autónomas. Esa cifra representó sólo el 60,7% del presupuesto total de 1995. En 1996 el presupuesto correspondiente a Atención Especializada significó el 23,23% del total del gasto del SNS y el 59,84% del presupuesto total del Insalud.
Según datos del INE -1995- trabajan en hospitales públicos 362.200 personas, en su mayoría personal sanitario: 60.837 médicos especialistas, 187.119 enfermeros y más de 100.000 en funciones no sanitarias (!). Aunque el incremento de plantillas entre 1980 y 1991 fue del 33%, puede decirse que, en términos generales, el crecimiento ha sido “0”, en los últimos 5 años11.
6 Debe considerarse el número de hospitales y de camas administradas por entidades públicas, ya sean de la
Administración Central, del Insalud, de las comunidades autónomas, de la Administración local o adsctitos a las diputaciones provinciales.
7 (!)
8 Chew 1995. Página 131. OCDE, 1996.
9 Holanda: 11,4 en 1991; Alemania: 10,4 en 1990; Francia: 9,7 en 1990; Italia: 7,2 en 1990; Reino Unido: 5,3 en
1991.
10 Ernst Young Consultores. Página 213 y sgtes. “Los nuevos retos del sector público ante la unión monetaria
europea” Madrid, 1997
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
9 Esta situación tiene un fuerte impacto sobre los gastos del Estado, ya que aproximadamente el 80% del gasto sanitario en España está financiado con fondos Públicos, al igual que en otros países europeos12.
Por otra parte, el crecimiento descontrolado del gasto sanitario público también tiene su origen en factores ajenos al sector, puesto que está sometido a la presión y a los acuerdos o alianzas entre agentes sociales y/o políticos. El sistema de financiación actual sufre serias carencias.
Los importantes desfases presupuestarios y financieros que los diferentes servicios de salud vienen padeciendo en los últimos años, están dando lugar a un proceso de negociación de la deuda sanitaria entre el gobierno central y las diferentes comunidades autónomas.
Por si esto fuera poco, a pesar del creciente gasto sanitario, el nivel de satisfacción de los ciudadanos -clientes- es bajo.
1.2.2. Gestión hospitalaria por autonomías
Galicia, Navarra, País Vasco, Cataluña, Andalucía, Valencia y Canarias tienen competencias sanitarias transferidas.
En algunas de estas Comunidades autónomas ya se han empezado a aplicar algunas técnicas de la nueva gestión hospitalaria, basadas en el modelo Managed Care.
En Cataluña y País Vasco se han introducido modelos que separan las funciones de financiación y provisión de los servicios hospitalarios. Esta medida tiende a generalizarse en toda España, al igual que ocurrió en la mayoría de los países europeos.
Las nuevas técnicas de gestión hospitalaria incluyen: autonomía para contratar los proveedores de servicios y autonomía para determinar la retribución del personal13.
Se ha implantado la gestión por contratos, mediante modelos mixtos donde las alianzas entre proveedores y compradores, con objetivos comunes, comparten riesgos y resultados.
Estos contratos programas incluyen un plan de gestión en el que se establecen los objetivos a cumplir dentro de una determinadas asignación presupuestaria. Incluyen también la negociación, en los distintos niveles de la organización, de los objetivos asistenciales a
12 La presión sobre fondos público es mucho menos en los Estados Unidos, donde sólo alcanza al 40% del gasto
sanitario.
13 Estas medidas tienen algunos detractores, que consideran que queda desprotegido el personal sanitario, puesto
que aparecen los contratos temporales y la flexibilización de los vínculos laborales presiona las retribuciones a la baja.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
10 cumplir y la gestión de los recursos que se les han asignado14. Por último, debe asumirse el efectivo cumplimiento de los compromisos establecidos.
En general se ha conseguido mejorar el servicio a los pacientes y utilizar mejor los recursos identificando un presupuesto para cada actividad.
El principal avance que suponen estos contratos-programas es el control del gasto y el proporcionar una oferta sanitaria más equilibrada, cumpliendo, a la vez, con los compromisos asumidos.
A nivel estatal, podemos también una breve reseña de la regulación actual. La Ley General de Sanidad de 1986 y el Real Decreto 521/87 constituían hasta hace muy poco tiempo, el marco legal en el que se desarrollaba la actividad asistencial y la gestión de los hospitales públicos en España15.
Más recientemente, la definición de un área de salud en la que se incluye cada núcleo poblacional y la asignación de un hospital general de referencia, ha sido el hecho más diferencial de los últimos tiempos.
La organización divisional de hospitales establecida en el RD 521/87 -que estableció la figura del gerente de hospital- otorgó gran protagonismo a las direcciones de Enfermería y de Gestión y a las direcciones clínicas. Por lo mismo, generó cierta inquietud en el colectivo médico, que vio reducida su participación en la toma de decisiones en los hospitales.
La introducción de nuevas herramientas de gestión en los hospitales, la necesidad de adoptar el concepto de eficiencia sin afectar la calidad del servicio, contribuyó a aceptar la necesidad de realizar esos cambios modificado recientemente, en la gestión: profesionalización de los gestores hospitalarios, evaluación en función de resultados, concienciación del coste de la asistencia, participación en la toma de decisiones. Se ha pasado de un modelo “administrado” a un modelo “gestionado”.
El marco legal se ha visto modificado recientemente mediante el RD-Ley 10/96, aprobado por mayoría casi absoluta como Ley 15/97. Este posibilita nuevas fórmulas organizativas y de gestión en los hospitales públicos -manteniendo su titularidad- profundizando en la adopción de fórmulas y técnicas procedentes del sector empresarial privado. De esta manera se pretende afrontar con mayor éxito las principales e históricas rigideces del sistema sanitario español en diversos aspectos: contratación de equipamientos,
14 En esta negociación intervienen la Dirección General del Insalud, las direcciónes provinciales y los centros de
gerencia de atención primaria y especializada.
15 Debe decirse que el progresivo desarrollo de las competencias autonómicas condujo a transferencias sanitarias
a Catalunya, Andalucía, País vasco, Navarra, Galicia y Valencia, lo que propició la aparición de normativas propias de cada comunidad, tales como leyes de ordenación hospitalaria y de acreditación de hospitales, como es el caso catalán.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
11 personal “funcionarizado”, inexistencia de incentivos ligados a resultados, inexistencia de carrera profesional, etcétera.
1.2.3. El actual sistema de salud en Cataluña
Para comprender el cambio de filosofía que se está imponiendo actualmente en la gestión hospitalaria tenemos que comprender antes cuál es la estructura organizativa y demás aspectos de la sanidad en el ámbito en que nos movemos. Por mucho que nos empeñemos, no podemos todavía tratar a los hospitales como el resto de la empresas. El conjunto de hospitales de Cataluña, incluso siendo privados, está en muchos casos ligados a contratos de cesión con el Servei Català de la Salut, que es en definitiva un organismo público. Por tanto, al hablar de hospitales, no podemos dejar de reconocer la esfera pública sobre la cual se mueven.
Para comprender el ámbito hospitalario, tenemos que explicar brevemente cuál es el marco en que se encuadra.
El actual sistema sanitario catalán tiene su origen en 1981 con la transferencia de la gestión sanitaria a Cataluña. Esta región fue la primera en toda España en adquirir la competencia en materia de sanidad. Seguidamente, se creó en 1983 l’Institut Català de la Salut (ICS) como entidad gestora del sistema sanitario de Cataluña. Los años siguientes se pone en marcha lo que se conoce actualmente como la Xarxa Hospitalaria d’Utilització Pública (XHUP). Paralelamente se inició el proceso de reforma de la atención primaria. En 1986, la Ley general de sanidad reconoce el derecho universal de acceso a la sanidad pública en Cataluña, acabando el proceso del modelo sanitario definitivamente en 1990 con la creación del Servei Català de la Salut16.
En diciembre de 1994, se firmó entre la Generalitat de Catalunya y la Administración del Estado un acuerdo vigente para el período 1994-1997. Este acuerdo permite participar a las Comunidades autónomas en los presupuestos del Insalud en la proporción de la cobertura ofrecida por los respectivos sistemas sanitarios. No obstante, no cabe confundir este acuerdo con un nuevo sistema de financiación sanitaria17.
En este sentido, el objetivo fijado para el período 1994-1997 es el de mantener la proporción de los gastos sanitarios en el PIB. Está claro el cambio de cultura que ello supone,
16 MEMORIA DEL DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL 1994, Generalitat de Catalunya,
1996.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
12 ya que en los años anteriores se habían establecido aumentos sistemáticos de esta proporción entre uno y dos puntos. Esto nos hace pensar en los grandes retos que supone un objetivo como el citado, teniendo en cuenta factores como el envejecimiento de la población, aparición de nuevas tecnologías, aparición de nuevas enfermedades, etc18.
Hemos hecho referencia de forma sintética a la evolución histórica del sistema de la sanidad en Cataluña desde que se produjo el traspaso de la competencia en dicho ámbito. Sin embargo, resulta también interesante poder aclarar cuál es la estructura organizativa del sistema sanitario, los entes que lo gestionan y sus presupuestos.
El actual sistema de salud en Cataluña tiene su baza principal en el Departament de Sanitat i Seguretat Social. Este departamento, se divide en tres entes públicos esenciales para comprender el sistema sanitario19:
- Institut Català de la Salut. - Servei Català de la Salut. - Institut d’Estudis de la Salut.
El presupuesto consolidado para el conjunto de todo el departamento y los tres entes que lo componen fue en 1994 de 535.853.672.360 según la Memòria Anual del Deparatament de Sanitat i Seguretat Social de 1994 y publicada en 1996. El anexo 3.2.3.1 muestra el presupuesto destinado a sanidad y su distribución. Dado que existen transferencias internas, las tenemos que deducir para hallar el citado presupuesto consolidado20.
Estas cifras quizás no resulten significativas por sí solas si no son comparadas con los presupuestos de otros departamentos. La figura siguiente muestra la distribución total del presupuesto entre el Departament de Sanitat i Seguretat Social y el resto de departamentos, donde se observa en la figura 3.2.3.1. la capacidad de absorción de recursos por el ámbito de la sanidad (34%).
18 VARO, JOAQUÍN, op.cit.
19 MEMORIA DEL DEPARTAMEENT DE SANITAT I SEGURETAT SICIAL 1994, Op. Cit.. 20
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
Figura 1.2.3.1.: Distribución del presupuesto de la Generalitat para 1994
34%
66%
Departament de Sanitat Resto de departamentos
Fuente: Memòria del Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Además, destacamos la preponderancia de los gastos corrientes sobre los gastos de capital y de índole financiera, como se indica en el cuadro 1.2.3.1.
Cuadro1.2.3.1.:Distribución del presupuesto por categoría de operaciones y entidades
Departament de Sanitat Institut d’Estudis de la Salut Servei Català de la Salut Institut Català de la Salut Total consolidado Operaciones corrientes 7.210.076.228 565.875.534 307.536.656.000 197.465.574.000 512.778.181.762 Operaciones de capital 1.362.504.248 29.590.350 18.818.142.000 2.000.000.000 22.210.236.598 Operaciones financieras 7.001.000 2.250.000 671.003.000 185.000.000 865.254.000 Total general 8.579.581.476 597.715.884 327.025.801..000 199.650.574.000 535.853.672.360
Fuente: Memòria del Departament de Sanitat i Seguretat Social21.
Los gastos corrientes consolidados suponen un 95,69%, los gastos de capital el 4,14% y los gastos por operaciones financieras el 0,16%.
En cuanto la distribución porcentual entre los diferentes entes sanitarios, podemos expresar los resultados en la siguiente figura 1.2.3.2.
13
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
Figura 1.2.3.2.: Distribución del presupuesto de Sanidad de 1994
2%
37%
61%
Departament de Sanitat Institut Català de la Salut Servei Català de la Salut
Fuente: Memòria del Departament de Sanitat i Seguretat Social22.
Como resultado de todo eso, los costes de la asistencia sanitaria, como porcentaje del PIB, pasaron del 3% (final de los años 60) al 9 ó 10% ( final de los años 80) en varios países de Europa occidental23. En este sentido, también Gasòliba24 nos ofrece datos interesantes. Establece que el sector sanitario es el sector público más importante de Europa, representando más de un 7% del Producto Nacional Bruto. Además, la demanda de los europeos y sus expectativas aumentan año tras año.
Como ya se comentó en líneas anteriores, el objetivo del presupuesto en el período 1994-1997 supone un cambio de tendencia, en el sentido de que se pretende mantener una proporción constante sobre el PIB. Sin embargo, los gastos totales de sanidad experimentan un continuo crecimiento, lo cual se refleja en el cuadro 1.2.3.2.
Cuadro1.2.3.2.:Presupuesto destinado a sanidad en Cataluña
Año Presupuesto (miles de MPTA)
Tasa de
crecimiento Índice base 1991
1991 391,3 - 100
1992 446,6 14,13% 114,13 1993 500,6 10,09% 127,77 1994 535,8 7,03% 136,92
Fuente: Memòria Anual del Deparament de Sanitat i Seguretat Social.
22 MEMORIA ANUAL DEL DEPARTAMENT DE SANITAT I SEGURETAT SOCIAL 1994, Op. Cit.. 23 DE GOOJIER, Winfried. (1995).¿De dónde venimos ?, ¿A dónde vamos ?, ¿Qué tenemos ?, ¿Qué
necesitamos ?. Revista Gestión Hospitalaria, nº3.
24 GASÓLIBA i BÖHM, C. A.. (1992). Qüestió de Fons. Fulls Economics 14, abril/juny, p. 8-14.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
A partir de las cifras absolutas que nos ofrecía la memoria del departamento, hemos calculado las tasas de crecimiento y el índice con base 100 en 1991. Esto nos ha permitido contrastar que si bien el crecimiento interanual es obvio, se refleja una clara tendencia a la baja de la tasa de crecimiento. Si comparamos el índice de 1994 con el del 1991, vemos que en cuestión de tres años, el presupuesto ha aumentado un 36,92%. Esta cifra, lejos de ser insignificante, deberíamos corregirla por la inflación, puesto que la fuente consultada nos proporciona los valores económicos en términos nominales.
En vistas de los datos anteriores se puede deducir la importancia que tiene el sector de la sanidad respecto a otros sectores a efectos de reparto del presupuesto. Sin embargo no es la única prueba evidente que tenemos para mostrar la importancia de este sector. Podemos exponer algún estudio que demuestre la importancia del sector hospitalario, y que sirva de apoyo justificativo de la elección de este tema como objeto de estudio.
En este sentido, podemos citar un estudio que fue realizado por la firma consultora Monitor Company, y que contó con la colaboración de profesores de IESE. El objetivo del estudio era identificar los sectores estratégicos de Cataluña de cara al futuro. Los sectores estratégicos que se pudieron identificar son los que vienen reflejados en la figura 1.2.3.3.25. Figura1.2.3.3.:Sectores Estratégicos de Cataluña
Químic a básica Sistemas industriales Manufac- turas de diseño Gran consum Salu Turismo Conoci- miento Finanzas Clusters clave de
Fuente: Fulls Econòmics, nº23, julio/septiembre de 1994
En la figura 1.2.3.3. (izquierda) se observan los sectores que conforman los denominados sectores estratégicos, y que hemos representado mediante círculos. Podemos hacer en este sentido una descripción de los resultados obtenidos. El tamaño del círculo viene a determinar la importancia relativa de cada uno de estos sectores estratégicos. Así, observamos que el sector con mayor potencial competitivo de futuro es el turismo, seguido
15
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
16 del sector de gran consumo y de los sistemas industriales, ambos con una importancia relativa muy parecida. Lo que más nos interesa destacar es que el sector de la salud es identificado por sí solo como un sector estratégico de futuro para Cataluña26.
Esta consideración debemos tenerla en cuenta para resaltar que nuestro estudio versa sobre uno de los cinco sectores estratégicos. En este sentido, cabe destacar también que el sector de la química básica tiene tendencia a desaparecer como sector estratégico, tal y como lo hemos intentado señalar en la figura 1.2.3.3..
Por otra parte, tenemos a la derecha los denominados sectores de soporte, que son concretamente dos: conocimiento y finanzas. Estos sectores servirán de apoyo a los sectores estratégicos antes definidos y entre los cuales se haya el sector de la salud27.
En este sentido, también Gasòliba28 nos ofrece datos interesantes. Establece que el sector sanitario es el sector público más importante de Europa, representando más de un 7% del Producto Nacional Bruto. Además, la demanda de los europeos y sus expectativas aumentan año tras año.
Este estudio puso énfasis también en el análisis de la estructura de este sector, su estrategia, demanda, oferta e industrias relacionadas y de soporte. Para ello se utilizó lo que se conoce como esquema de diamante (figura 1.2.3.4.), y que reproducimos en la figura anterior. Para cada una de estas rúbricas el estudio establece los puntos fuertes y los puntos débiles como se observan en la citada figura. Por tanto, las medidas o recomendaciones que resultaron del estudio fue la mejora de los puntos débiles, con el fin de aprovechar los máximos beneficios que se pueden derivar de un sector tan importante como el sanitario29.
26 FULLS ECONÒMICS, nº23, Op. Cit., p. 15.
27 FULLS ECONÒMICS, nº 23, julio/septiembre de 1994, p. 15.
28 GASÒLIBA, CARLES A., El sector de la sanitat i Maastricht, Fulls econòmics, nº 14, abril/junio de 1992. 29 FULLS ECON`MICS, nº23, julio/septiembre de 1994, p. 13.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
Figura 1.2.3.4.:El Diamante de la Competitividad del Sector de la Salud en Cataluña
17 Estructura y estrategia Ventajas x Tradición médica en Cataluña x Mayor cultura de medicina privada x Centros capaces de
adoptar las tecnologías de vanguardia
Inconvenientes
x Competencia desleal en el
sector
A i d lt
Condiciones de los factores
Ventajas
x Centros de formación
competentes
x Escuelas con cursos de gestión
hospitalaria