Esta sección trata sobre lo que debe hacer si tiene problemas con sus beneficios de atención médica o productos, servicios dentales o de la vista, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo. También puede utilizar esta sección para problemas relacionados con medicamentos que no
están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que tienen un asterisco (
*
) no están cubiertos por la Parte D. Utilice la Sección 6 para obtener información sobre las apelaciones de medicamentos de la Parte D.Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las situaciones siguientes:
1. Cree que cubrimos un servicio médico, de salud conductual o de atención a largo plazo que necesita pero que no recibe.
Qué puede hacer: puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. Consulte la
Sección 5.2 en la página 161 para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura.
2. Desea que cubramos un beneficio que requiere la aprobación del plan (también denominada autorización previa) antes de que reciba el servicio.
Qué puede hacer: puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura. Consulte la
Sección 5.2 en la página 161 para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura.
NOTA: consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4 para obtener una lista general de los
servicios cubiertos, además de información sobre qué servicios requieren autorización previa de nuestro plan. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos para ver si algún medicamento requiere autorización previa. También puede ver las listas de servicios y medicamentos que requieren autorización previa en www.aetnabetterhealth.com/ohio. 3. No aprobamos la atención que su médico desea brindarle y usted cree que deberíamos
hacerlo.
Qué puede hacer: puede apelar nuestra decisión de no aprobar la atención. Consulte la
Sección 5.3 en la página 164 para obtener información sobre cómo realizar una apelación.
4. No aprobamos su solicitud de obtener servicios de exención de un proveedor específico de la red que no es una agencia o un proveedor dirigido por el participante.
Qué puede hacer: puede apelar nuestra decisión de no aprobar la solicitud. Consulte la
Sección 5.3 en la página 164 para obtener información sobre cómo realizar una apelación.
5. Recibió servicios o productos que cree que cubrimos pero no pagaremos.
Qué puede hacer: puede apelar nuestra decisión de no pagar. Consulte la Sección 5.3 en la
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
6. Recibió y pagó servicios o productos que usted creía que estaban cubiertos, y quiere que trabajemos con el proveedor para reembolsarle el pago.
Qué puede hacer: puede solicitarnos que trabajemos con el proveedor para reembolsarle el
pago. Consulte la Sección 5.6 en la página 174 para obtener información sobre cómo solicitar un pago.
7. Redujimos, suspendimos o interrumpimos su cobertura de un determinado servicio o producto, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.
Qué puede hacer: puede apelar nuestra decisión de reducir, suspender o interrumpir el
servicio o producto. Consulte la Sección 5.3 en la página 164 para obtener información sobre cómo realizar una apelación.
NOTA: si le indicamos que los servicios o productos previamente aprobados serán reducidos,
suspendidos o interrumpidos antes de que reciba todos los servicios o productos que estaban aprobados, usted podrá seguir recibiendo los servicios y productos durante la apelación. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante el proceso de apelaciones de Nivel 1?” en la página 168.
NOTA: si la cobertura que se cancelará es para atención hospitalaria, atención médica a
domicilio, atención en un centro de atención de enfermería especializada o para los servicios de un CORF, se aplican normas especiales. Lea las Secciones 7 u 8 en las páginas
190 y 197 para obtener más información.
8. No tomamos una decisión de cobertura en los plazos en que deberíamos hacerlo.
Qué puede hacer: puede presentar un reclamo o una apelación. Consulte la Sección 10 en
la página 205 para obtener información sobre cómo presentar un reclamo. Consulte la Sección 5.3 en la página 164 para obtener información sobre cómo presentar una apelación de Nivel 1.
NOTA: si necesita ayuda para decidir qué proceso utilizar, puede llamar al Defensor del
pueblo de MyCare Ohio al 1‑800‑282‑1206 (Servicio de retransmisión de Ohio: 1‑800‑750‑0750).
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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9. No tomamos una decisión de apelación en los plazos en que deberíamos hacerlo. Qué puede hacer: puede presentar un reclamo. Consulte la Sección 10 en la página 205
para obtener información sobre cómo presentar un reclamo. Además, si su problema es sobre la cobertura de un servicio o producto de Medicaid, puede solicitar una audiencia del estado, si aún no lo hizo. Consulte la Sección 5.4 en la página 169 para obtener información sobre cómo solicitar una audiencia del estado. Tenga en cuenta que si su problema es sobre la cobertura de un servicio o producto de Medicare, enviaremos su apelación automáticamente al Nivel 2 si no le damos una respuesta dentro del plazo establecido.
NOTA: si necesita ayuda para decidir qué proceso utilizar, puede llamar al Defensor
del pueblo de MyCare Ohio al 1‑800‑282‑1206 (Servicio de retransmisión de Ohio: 1‑800‑750‑0750).