Actividades de la vida diaria: lo que las personas hacen en un día normal, como comer, usar el baño,
vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.
Administrador de casos: la principal persona que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus
proveedores de atención para garantizar que usted reciba la atención que necesita.
Agencia estatal de Medicaid: el Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias (DHFS)
de Illinois.
Apelación: una forma de cuestionar nuestra acción si considera que cometimos un error. Nos puede
pedir que cambiemos nuestra decisión de cobertura presentando una apelación. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones, incluido cómo presentar una apelación.
Área de servicio: un área geográfica donde un plan de medicamentos con receta acepta miembros, en
caso de que el plan limite la membresía basándose en el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales puede utilizar, también es generalmente el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede retirarlo del plan si se muda fuera del área de servicio del plan.
Atención de emergencia: servicios cubiertos que son proporcionados por un proveedor capacitado
para brindar servicios de emergencia y son necesarios para tratar una emergencia médica.
Atención de urgencia: atención que se obtiene por una enfermedad, lesión o afección repentina, que
no es una emergencia pero que requiere de atención inmediata. Puede recibir atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o usted no puede acceder a ellos.
Audiencia imparcial: la posibilidad que se le otorga de contar su problema ante el tribunal y demostrar
que una decisión que tomamos es errónea.
Autorización previa: aprobación necesaria antes de poder obtener determinados servicios o
medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen una autorización previa de nuestro plan. En la Tabla de beneficios del Capítulo 4, se señalan los servicios cubiertos que necesitan autorización previa. Algunos medicamentos están cubiertos solo si obtiene nuestra autorización previa. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos.
Auxiliar de atención médica a domicilio: una persona que brinda servicios que no necesitan las
habilidades de enfermeros o terapeutas certificados, como ayudar con la atención personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios prescritos). Los auxiliares de atención médica a domicilio no tienen licencia en enfermería ni proporcionan tratamientos.
Ayuda adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a
pagar por los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. La Ayuda adicional también se llama “subsidio por bajos ingresos” o “LIS.”
Cancelación de la inscripción: el proceso de cancelación de su membresía en nuestro plan. La
cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (cuando no es su elección).
Centro de atención de enfermería especializada (SNF): un centro de atención de enfermería con el
personal y el equipo necesarios para brindar una atención de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios especializados de rehabilitación y otros servicios relacionados con la salud.
Centro de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF): centro que brinda
principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad, un accidente o una operación importante. Ofrece una variedad de servicios como fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación del entorno en el hogar.
Centro quirúrgico ambulatorio: un centro que brinda servicios de cirugía para pacientes externos que
no necesitan atención hospitalaria y que no se espera que necesiten más de 24 horas de atención.
Centro u hogar de convalecencia: lugar que proporciona atención para personas que no pueden
obtener atención en el hogar pero que no necesitan estar en el hospital.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal a cargo de Medicare. El
Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Continuación de beneficios: puede continuar recibiendo los servicios mientras espera una decisión de
una apelación o audiencia imparcial. Esta continuación de la cobertura se denomina “continuación de beneficios”.
Decisión de cobertura: una decisión sobre los beneficios que cubrimos. Esto incluye las decisiones
sobre los servicios y medicamentos cubiertos, o el monto que pagaremos por sus servicios de salud. En el Capítulo 9, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Defensor del pueblo: una oficina en su estado que lo ayuda si tiene problemas con nuestro plan. Los
198 IL-16-09-05
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health Premier Plan al 1-866-600-2139 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/illinois.
Departamento de Servicios para miembros: un departamento dentro de nuestro plan responsable
de responder a sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros.
Determinación de la organización: El plan toma una determinación de la organización cuando esta
o uno de sus proveedores toman una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura” en este manual. En el Capítulo 9, se explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Dispositivos ortésicos y protésicos: estos son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro
proveedor de atención médica. Entre los productos cubiertos se incluyen, entre otros, dispositivos ortopédicos para piernas, brazos y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales, y dispositivos para reemplazar una función o parte interna del cuerpo, incluidos los suministros para ostomía y la terapia nutricional enteral y parenteral.
Emergencia: una afección médica que una persona prudente con un conocimiento promedio sobre
salud y medicina, podría pensar que es tan grave que si no se recibe atención médica inmediata podría causar la muerte, una disfunción grave de un órgano o una parte del cuerpo, o dañar la función de una parte del cuerpo, o, en el caso de una mujer embarazada, podría representar un grave peligro para su salud física o mental o la del feto. Los síntomas médicos de una emergencia incluyen dolor intenso, dificultad para respirar o hemorragia no controlada.
Equipo de atención: un equipo de atención, dirigido por un coordinador de atención, puede incluir
médicos, enfermeros, asesores u otros profesionales que están allí para ayudarle a desarrollar un plan de atención y garantizar que usted reciba la atención que necesita.
Equipos médicos duraderos: ciertos productos que su médico solicita para que use en su hogar.
Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.
Especialista: un médico que brinda atención médica en relación con enfermedades específicas o con
una parte del cuerpo.
Evaluación de salud: una revisión de la historia clínica y la afección actual de un inscrito. Se utiliza para
conocer cuál es el estado de salud del paciente y cómo puede cambiar en el futuro.
Excepción: permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está cubierto
o para usar el medicamento sin ciertas normas y limitaciones.
Facturación de saldos: una situación en la que un proveedor (como un médico u hospital) le factura a
una persona más que el monto del costo compartido del plan por los servicios. No permitimos que los proveedores le “facturen el saldo”. Como Aetna Better Health Premier Plan paga el costo total de los servicios, usted no debe recibir ninguna factura de los proveedores. Llame al Departamento de Servicios para miembros si recibe alguna factura que no comprende.