Algunas veces, puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Puede ponerse en contacto con cualquier de los siguientes recursos para obtener ayuda.
Cómo obtener ayuda del Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Ohio
El Departamento de Servicios para miembros puede ayudarle con sus problemas o reclamos sobre su atención médica, medicamentos y servicios y apoyos a largo plazo. Queremos ayudar con problemas tales como: comprender qué servicios están cubiertos; cómo obtener servicios; cómo encontrar un proveedor; qué hacer cuando se le solicita que pague un servicio; cómo solicitar una decisión de cobertura o apelación, o cómo presentar un reclamo (también denominado queja). Para ponerse en contacto con nosotros, puede hacer lo siguiente:
Comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros al 1‑855‑364‑0974, opción 1
(TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
Visitar nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/ohio para enviar una pregunta, un
reclamo o una apelación.
Completar el formulario de apelación/reclamo de la página 213 de este Capítulo o llamar al Departamento de Servicios para miembros para solicitar que le enviemos un formulario.
Escribirnos una carta en la que nos indique su pregunta, problema, reclamo o apelación. Asegúrese de incluir su nombre y apellido, el número que aparece en la parte delantera de su identificación de miembro de Aetna Better Health of Ohio, y su dirección y número de teléfono. También debe enviar cualquier información que nos ayude a explicar su problema.
Envíe el formulario o la carta a: Aetna Better Health of Ohio
Attn: Member Services Department 7400 West Campus Road, Mail Code: F494 New Albany, OH 43054
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Cómo obtener ayuda del Departamento de Medicaid de Ohio
Si necesita ayuda, siempre puede llamar a la línea directa de Medicaid de Ohio. La línea directa puede responder sus preguntas y derivarlo al personal que le ayudará a comprender qué debe hacer sobre su problema. La línea directa no está relacionada con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede llamar a la línea directa de Medicaid de Ohio al 1‑800‑324‑8680
(TTY: 1‑800‑292‑3572), de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. La llamada es gratuita. También puede visitar el sitio web del Departamento de Medicaid de Ohio en http://www.medicaid.ohio.gov.
Cómo obtener ayuda del Defensor del pueblo de MyCare Ohio
También puede obtener ayuda del Defensor del pueblo de MyCare Ohio. El Defensor del pueblo de MyCare Ohio le ayuda a resolver problemas que podría tener con nuestro plan. Puede ayudarle a presentar un reclamo o una apelación ante nuestro plan. El Defensor del pueblo de MyCare Ohio es un defensor independiente y no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede llamar al Defensor del pueblo de MyCare Ohio al 1‑800‑282‑1206 (Servicio de
retransmisión de Ohio: 1‑800‑750‑0750), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. También puede presentar un reclamo en línea en: http://aging.ohio.gov/contact. Los servicios son gratuitos.
Cómo obtener ayuda de Medicare
Puede llamar a Medicare directamente para obtener ayuda para resolver sus problemas. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener ayuda de Medicare:
Puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. TTY: 1‑877‑486‑2048. La llamada es gratuita.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
OH-16-09-08 154
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Cómo obtener ayuda de otros recursos
Es posible que también quiera hablar con las siguientes personas sobre su problema y solicitar su ayuda. Puede hablar con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura. Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura, el médico u otro proveedor que solicitó el servicio puede presentar una apelación de Nivel 1 en su nombre.
Si desea que su médico u otro proveedor actúen en su nombre para una apelación de servicios cubiertos por Medicaid únicamente o para una audiencia del estado de Medicaid, debe
designarlo como su representante por escrito.
También puede hablar con un amigo o familiar. Un amigo o familiar puede solicitar una decisión de cobertura, una apelación o presentar un reclamo en su nombre si lo designa como su
“representante”.
Si desea que alguien sea su representante, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite el formulario de “Nombramiento de un representante”. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS‑Forms/CMS Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/ohio.
El formulario le otorga a la persona el permiso para que actúe en su nombre. Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado.
También aceptaremos una carta u otro formulario apropiado para autorizar a su representante. Puede hablar con un abogado. Puede llamar a su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de su localidad o a través de otro servicio de referencia. Si desea información sobre ayuda legal gratuita, puede ponerse en contacto con la oficina local de ayuda legal o llamar a Servicios legales de Ohio al número gratuito 1‑866‑529‑6446 (1‑866‑LAW‑OHIO). Si quiere que lo represente un abogado, deberá completar el formulario de Nombramiento de un representante. Tenga en cuenta que no necesita un abogado para pedir una decisión de cobertura o presentar
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
Sección 3: Problemas con sus beneficios
Sección 3.1: ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?
¿O desea presentar un reclamo?
Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes del capítulo que se aplican a su situación. La siguiente tabla le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para resolver sus problemas o reclamos.
¿Su problema o inquietud tiene que ver con su cobertura?
(Esto incluye problemas sobre si la atención médica, los medicamentos con receta o los servicios y apoyos a largo plazo están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con la denegación de pago de los productos y servicios por parte del plan).
Sí.
Mi problema es sobre beneficios o cobertura.
Consulte la Sección 4, “Decisiones de cobertura y apelaciones” en la página 155.
No.
Mi problema no es sobre beneficios o cobertura.
Vaya a la Sección 10: “Cómo presentar un reclamo” en la página 205.