Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio, producto o medicamento de Medicaid (consulte la Sección 6 para obtener información sobre los medicamentos de la Parte D de Medicare)
Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o pídale a su representante autorizado o médico que nos solicite una decisión.
Puede llamarnos al: 1‑855‑364‑0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de
la semana.
Puede enviarnos un fax al: 1‑855‑734‑9389. Puede escribirnos a:
Aetna Better Health of Ohio Grievance and Appeals Manager 7400 West Campus Road
New Albany, OH 43054
Recuerde que debe completar el formulario de Nombramiento de un representante para designar a alguien como su representante autorizado. También aceptaremos una carta u otro formulario apropiado para autorizar a su representante. Para obtener más información, consulte la Sección 2.1 en la página 152.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
OH-16-09-08
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión de cobertura?
Tomaremos una decisión estándar de cobertura sobre medicamentos de Medicaid en un plazo de 72 horas después de que la solicite.
Tomaremos una decisión estándar de cobertura sobre todos los demás servicios y productos en un plazo de 14 días calendario después de que la solicite. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 14 días calendario, puede apelar.
Usted o su proveedor pueden solicitar más tiempo, o es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta en la que se le informará que necesitamos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.
¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápidamente?
Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, pídanos que tomemos una
“decisión rápida de cobertura”. Si aprobamos la solicitud, le notificaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas para los medicamentos de Medicaid y en un plazo de 72 horas para todos los demás servicios y productos.
El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación acelerada”.
Excepto para las decisiones rápidas de cobertura sobre medicamentos de Medicaid, usted o su proveedor pueden solicitar más tiempo, o es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos una carta en la que se le informará que
necesitamos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. La carta le explicará por qué se necesita más tiempo.
Cómo solicitar una “decisión rápida de cobertura”:
Si solicita una decisión rápida de cobertura, comience por llamar o enviarle un fax a nuestro plan para solicitar que cubramos la atención que desea.
Puede llamarnos al 1‑855‑364‑0974 o enviarnos un fax al 1‑855‑734‑9389. Para obtener
detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte el Capítulo 2. También puede pedirle a su médico o representante autorizado que nos llamen.
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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A continuación, se mencionan las normas para solicitar una decisión rápida de cobertura:
Debe cumplir con los dos requisitos a continuación para obtener una decisión rápida de cobertura: 1. Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace referencia a la cobertura
de atención médica o un producto que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el reembolso de su pago de la atención médica o del producto que ya recibió).
2. Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándar pudiera poner su
salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional. Los plazos estándar son 72 horas para
medicamentos de Medicaid y 14 días calendario para todos los demás servicios y productos.
Si su médico dice que necesita una decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una.
Si nos pide una decisión rápida de cobertura sin el respaldo de su médico, decidiremos si se le otorgará una decisión rápida de cobertura.
Si decidimos que su salud no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta. También utilizaremos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.
En esta carta se le dirá que si su médico pide una decisión rápida de cobertura, aceptaremos automáticamente tomar una decisión rápida de cobertura.
En la carta también se le explicará cómo puede presentar un “reclamo rápido” sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que solicitó. Para obtener más información sobre el
proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 en la página 205.
Si la decisión de cobertura es afirmativa, ¿cuándo recibiré el servicio o producto? Para las decisiones estándar de cobertura, autorizaremos la cobertura dentro de las 72 horas para medicamentos de Medicaid y 14 días calendario para todos los demás servicios y productos. Para las decisiones rápidas de cobertura, autorizaremos la cobertura dentro de las 24 horas para medicamentos de Medicaid y 72 horas para todos los demás servicios y productos. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos la cobertura al finalizar el período extendido.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Si la decisión de cobertura es negativa, ¿cómo me enteraré?
Si la respuesta es negativa, le enviaremos una carta en la que le daremos nuestros motivos para rechazarla.
Si la rechazamos, tiene derecho a pedirnos que modifiquemos esta decisión a través de una
apelación. Presentar una apelación implica solicitarnos que revisemos nuestra decisión de negarle la cobertura.
Si decide apelar, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la siguiente sección para obtener más información).
También tiene derecho a solicitar una audiencia del estado si la decisión de cobertura era sobre un servicio o producto que podría estar cubierto por Medicaid (consulte la Sección 5.4 en la página 169 para obtener más información).