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Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su médico (o la persona autorizada a dar recetas) pueden hacer esto. Puede llamarnos al 1‑855‑364‑0974,
opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana.
Usted o su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) u otra persona que actúe en su nombre pueden pedir una decisión de cobertura. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Lea la Sección 2 en la página 152 para
conocer cómo puede darle permiso a alguien para que actúe como su representante.
No es necesario que le otorgue permiso por escrito a su médico u otra persona autorizada a dar recetas para que solicite una decisión de cobertura en su nombre. Si pagó por un medicamento que usted considera que debería estar cubierto, lea el Capítulo 7 de este manual. En el Capítulo 7, se explica cómo llamar al Departamento de Servicios para miembros o enviarnos la documentación que solicita que cubramos el medicamento.
En resumen: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento o un pago
Llámenos, escríbanos o envíenos un fax para solicitarnos una decisión, o pídale a su representante, médico u otra persona autorizada a dar recetas que la soliciten. Le daremos una respuesta a una decisión estándar de cobertura en un plazo de
72 horas. Le daremos una respuesta sobre el reembolso por un medicamento de la Parte D que usted ya pagó en 14 días calendario.
Si solicita una excepción, incluya la declaración de respaldo
del médico u otra persona autorizada a dar recetas.
Usted, su médico u otra persona
autorizada a dar recetas pueden pedir una decisión rápida. (Normalmente, recibimos las decisiones rápidas en un plazo de 24 horas).
Lea este capítulo para asegurarse de que cumple con los requisitos para una decisión rápida. Léalo también para encontrar información sobre los plazos de las decisiones.
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Si solicita que se haga una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben explicarnos los motivos médicos que justifican que hagamos la excepción del medicamento. A esto le llamamos “declaración de respaldo”.
Su médico o la persona autorizada a dar recetas pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O su médico u otra persona autorizada a dar recetas pueden llamarnos por teléfono y luego enviar la declaración, ya sea por fax o por correo.
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura” Usaremos el “plazo estándar” a no ser que hayamos aceptado usar el “plazo rápido”.
Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de
72 horas después de recibida la declaración de su médico.
Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de
24 horas después de recibida la declaración de su médico.
Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si su pedido hace referencia a un
medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos
pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró).
Podrá solicitar una decisión rápida de cobertura solo si la vía de plazos estándar pudiera poner su
salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.
Si su médico u otra persona autorizada a dar recetas nos indican que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente tomar una decisión rápida de cobertura y se lo informaremos en la carta.
Si nos pide usted mismo la decisión rápida de cobertura (sin el apoyo de su médico ni de otra persona autorizada a dar recetas), decidiremos si le otorgaremos una decisión rápida de cobertura. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión rápida de
cobertura, y usaremos los plazos estándar en su lugar. Le enviaremos una carta en la que se le informará esto. En la carta, se le comunicará cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de tomar una decisión estándar. Puede presentar un “reclamo rápido” y obtener una respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10 en la página 205.
Plazos para una “decisión rápida de cobertura”
Si aplicamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas. Esto significa en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud. O bien, si solicita una excepción,
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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24 horas después de recibir la declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalda su solicitud. Le daremos una respuesta más rápido si su salud así lo requiere.
El término legal para una “decisión rápida de cobertura” es “determinación acelerada de cobertura”.
Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos darle la cobertura en un plazo de
24 horas a partir del momento en que recibimos su solicitud o la declaración de su médico o la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una carta en la que se le
explicará por qué rechazamos su solicitud. En la carta, también le explicaremos cómo puede apelar
la decisión.
Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre un medicamento que aún no ha recibido
Cuando utilizamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida su solicitud. O bien, si solicita una excepción, después de recibir la declaración de respaldo de su médico o de la persona autorizada a dar recetas. Le daremos una respuesta más rápido si su salud así lo requiere.
Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar o darle la cobertura en un
plazo de 72 horas después de recibida su solicitud o, si solicita una excepción, la declaración de respaldo de su médico o de la persona autorizada a dar recetas.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una carta en la que se le
explicará por qué rechazamos su solicitud. En la carta, también le explicaremos cómo puede apelar
MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health of Ohio Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre el pago de un medicamento que ya compró
Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.
Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de revisión independiente revisará su solicitud.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, pagaremos a la farmacia en un plazo de 14 días
calendario. La farmacia le reembolsará el dinero.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una carta en la que se le
explicará por qué rechazamos su solicitud. En la carta, también le explicaremos cómo puede apelar
Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health of Ohio al 1-855-364-0974, opción 1 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su administrador de atención, llame
al 1-855-364-0974, opción 5 (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Estas llamadas
son gratuitas. Para obtener más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio.
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