Desde el conocimiento del investigador, el presente trabajo corresponde al primer estudio de prevalencia de trastornos mentales en estudiantes universitarios en Colombia.
Teniendo en cuenta el tipo de muestreo probabilístico utilizado para la selección de los sujetos de investigación, se puede inferir que la muestra de estudiantes es representativa de los estudiantes matriculados en la sede de Bucaramanga de la Universidad Industrial de Santander. Esta condición se refleja en el número de estudiantes que representan cada uno de los estratos, que se corresponde directamente con la distribución porcentual del marco muestral.
La baja participación en el estudio puede tener varias explicaciones. El primer escenario fue el de una alta frecuencia de números telefónicos incorrectos en la base de datos suministrada por la División de Admisiones y Registro Académico. No resulta infrecuente observar, que los estudiantes en el transcurso de su actividad académica, especialmente aquellos cuya residencia de origen no corresponde con la ciudad en la que realizan sus estudios, tengan una alta movilidad en su sitio de residencia. Esta situación pudo generar un sesgo de selección diferencial en relación con aquellos estudiantes originarios de la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana (Floridablanca, Girón y Piedecuesta), quienes tuvieron una mayor probabilidad de ser contactados y participar en el estudio. Este sesgo pudo haber actuado de dos maneras. La primera es que aquellos estudiantes con un origen fuera del área metropolitana de Bucaramanga, tuviesen una menor calidad en la red
de apoyo primario, que se relacionaría con un mayor riesgo psicosocial para desarrollar trastornos mentales, especialmente del espectro afectivo. La segunda es considerar que los estudiantes de un origen de otras ciudades diferentes al área metropolitana, provengan de familias disfuncionales, en los que la convivencia fuera de su núcleo familiar los distanciaría de estresores psicosociales y generaría menor riesgo de desarrollar enfermedades mentales graves.
El segundo escenario es dependiente del diseño del muestreo y concurre con el primer escenario propuesto. El investigador no anticipó que las dificultades de contacto telefónico con los potenciales participantes fuera tan alta, por lo que se propuso la realización de un muestreo aleatorio estratificado sin remplazo con un potencial de pérdidas del 25%. Al no permitirse el remplazo se propició una mayor proporción de pérdidas, que no mejoró al solicitar apoyo por parte de las autoridades académicas de cada una de las facultades. El efecto de la baja participación se ejemplifica con las dificultades para estimar la prevalencia del Trastorno Distímico.
En el presente estudio se estimaron prevalencias, que reflejan casi el doble de las estimaciones realizadas en el último Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM) publicado en el año 2003. Este hallazgo puede ser explicado principalmente por el método de medición. En el ENSM se utilizó la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI por sus siglas en inglés), que es una entrevista completamente estructurada aplicada por entrevistadores legos en la conducción de entrevistas clínicas psiquiátricas, que pretende evaluar la prevalencia de vida, del último año y del último mes, para 17 diagnósticos
primarios y 6 secundarios, según los criterios del DSM-IV y CIE-10. El objetivo teórico principal de las entrevistas estructuradas es el mejorar la validez interna y reproducibilidad de las mediciones. Sin embargo y a pesar que el CIDI es un instrumento ampliamente utilizado y validado en diversos contextos culturales, el hecho de ser aplicado mediante un modelo estructurado y por personal no entrenado en entrevistas diagnósticas psiquiátricas, disminuye la probabilidad de detección e interpretación de elementos clínicamente relevantes y su ejecución simplemente se delimita a la verificación del cumplimiento de un listado de criterios operativos, que no necesariamente evidencian modelos diagnósticos basados en la mejor evidencia45. En este contexto existe evidencia derivada de los trabajos de campo del DSM-V recientemente publicado, que señala que el grado de acuerdo entre dos clínicos expertos bajo un modelo estructurado, puede ser cuestionable (kappa 0,25), incluso para el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor46. Las limitaciones derivadas de la no utilización de modelos de entrevistas estructuradas incluyen, entre otros aspectos, la generación de estimaciones de prevalencias de trastornos mentales superiores (no necesariamente incorrectas) teniendo en cuenta que los diagnósticos se realizaron siguiendo el modelo clínico usual; la segunda limitación consiste en contar con resultados de menor reproducibilidad y validación externa desde el punto de vista de la comparabilidad de resultados en poblaciones similares.
La prevalencia de TDM a lo largo de la vida de fue de 23%, 12,4% para el último año y 4,4% para el último mes, cifras superior a las reportadas en el último Estudio Nacional de Salud en el que se reportaron prevalencias del 12,1%, 5,6% y 1,9% respectivamente6. Aunque la relación de prevalencias por sexo fue similar a lo descrito en la literatura,
considero que el resultado de esta prevalencia pudo haber estado influenciado por un potencial sesgo de mala clasificación, en el sentido de haber podido incluido pacientes con diagnósticos de duelos, trastornos adaptativos con ánimo depresivo y trastorno depresivos no especificados en esta categoría, particularmente los datos de prevalencia de vida y del último año. Igualmente por el diseño retrospectivo es posible que se hubiese presentado un sesgo del recuerdo, aunque el investigador considera que su efecto fue no diferencial en los resultados. Sin embargo el los pocos estudios de prevalencia de trastornos mentales en estudiantes universitarios publicados en el mundo, las prevalencias estimadas fueron similares o superiores, incluso con la utilización de entrevistas estructuradas(47-51).(47,48,49,50,51
La prevalencias de vida, durante el último año y en el último mes para el Trastorno Distímico en la muestra fue del 1.9%, con una relación por sexo del doble para los hombres. Estos valores de prevalencia fueron superiores a los del Estudio Nacional del Salud Mental que fueron del 0.7%, 0.5% y 0.1% respectivamente. El hecho de que en los tres momentos de la medición de la prevalencia se hubiese obtenido el mismo valor se correlaciona con la cronicidad de los síntomas del Trastorno Distímico. Es de aclarar que el error estándar asociado a la estimación de estas prevalencias señala un tamaño de muestra insuficiente, por lo que las estimaciones de esta prevalencia no son confiables por el bajo poder del estudio para detectar prevalencias bajas. En la búsqueda de la literatura no se encontraron estudios de prevalencia del Trastorno Distímico en estudiantes universitarios, sin embargo se reportan prevalencias del 1% en un estudio de trastornos depresivos en adolescentes conducido en Noruega52 y del 3% en la cohorte de Angst en Suiza53.
La prevalencia de vida, de último año y en el último mes para Fobia Social fue 13.6%, 12.9% y 12.3% respectivamente. Comparadas con las prevalencias para estos mismos momentos de medición en El Estudio Nacional de Salud Mental se encontraron valores inferiores de 5.1%, 2.5% y 0.7% respectivamente. Sin embargo en el ENSM se describe una prevalencia de Fobia Social superior a la media nacional, en personas con estudios universitarios completos o incompletos. A pesar de valores altos de prevalencia de Fobia Social en el actual estudio, estos datos concuerdan con los tres estudios mundiales en los que se utilizan entrevistas estructuradas, en los que encontraron prevalencias de vida entre 9,6% y 11,6%54 y prevalencias anules de 7,9%55 y 8,5%56. Las estimaciones de prevalencia altas pueden ser explicadas no solo porque el pico de incidencia de la Fobia Social suele ser la adolescencia y edad adulta joven, sino también por la experimentación subjetiva más activa de la ansiedad social, teniendo en cuenta la exposición activa y constante de los estudiantes universitarios a actividades académicas y sociales que requieren una exposición social significativa. Las prevalencias similares en los tres momentos de estimación sugieren igualmente el carácter crónico del trastorno, que suele tener un pico de incidencia a los 14 años, de acuerdo al ENSM.
La prevalencia de vida y en el último año para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) fue del 7.3%, mientras que para el último mes fue del 6.6%. No se puede establecer comparaciones con el ENSM, debido a que en dicho estudio no se exploró la prevalencia de dicho trastorno. La prevalencia de vida en estudios de base poblacional ha reportado prevalencias de vida cercanas del 2%57 en Estados Unidos y del 6,2% en la última encuesta de salud mental realizada por la Organización Mundial de la Salud58. El único estudio
publicado sobre prevalencia de TOC en estudiantes universitarios mediante aplicación de entrevista estructurada fue realizado en Turquía, en el que se reporta una prevalencia de vida del 4,2%59. Al igual que ocurre con la Fobia Social, el pico de incidencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo es la adolescencia y edad adulta joven, por lo que la presencia de síntomas obsesivos disfuncionales en la población universitaria, tendería a experimentarse de forma más explícita ante la frustración y ansiedad asociada con los diversos estresores académicos e interaccionales a los que están expuestos durante su proceso de formación. Las prevalencias similares en los tres puntos de estimación sugieren la cronicidad del trastorno60.
Con relación al patrón de conductas suicida se evidenció que el 10.5% de los estudiantes reportó haber tenido por lo menos un episodio de ideación suicida estructurada independiente del grado de intención durante su vida. De los diecisiete estudiantes que reportó haber tenido ideación suicida, el 23,5% la presentó durante el último año. La estimación de prevalencia de ideación suicida, fue similar a la descrita para la población general en Colombia61. Se determinó además que el 1.2% de la muestra reportó haber realizado por lo menos un intento suicida alguna vez en la vida, cifra inferior a la reportada en el estudio mencionado previamente.
Con respecto al consumo de sustancias se observó que los hombres recibieron diagnóstico de abuso y/o dependencia a cualquier sustancia cinco veces más que las mujeres, relación que concuerda con el patrón descrito en diversos estudios, incluyendo el ENSM en el que se reportó un consumo 8 veces superior en hombres62. El promedio de edad del primer
contacto con las sustancias fue inferior en hombre que en mujeres los que concuerda con los patrones epidemiológicos en diversas poblaciones de riesgo63,64. El consumo de sustancias ilícitas fue reportado por el 11,1% de los estudiantes, estimación que concuerda con el reporte del último Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas realizado en Colombia65.
7. CONCLUSIONES
El presente estudio corresponde al primer estudio analítico realizado en estudiantes universitarios en Colombia, que evalúa la prevalencia de algunos trastornos mentales en estudiantes de pregrado de diversas carreras.
Los resultados podrán ser utilizados por otras universidades públicas del país, dadas las características del diseño del estudio y de la caracterización sociodemográfica de la muestra, con el fin de promover la definición de políticas y estrategias que permitan el diagnóstico y tratamiento temprano de estudiantes con trastornos mentales y consumo de sustancias, así como establecer estrategias de promoción y prevención en salud mental acordes con las características y necesidades de la población estudiantil universitaria de pregrado.
La prevalencia de vida, de último año y del último mes para el Trastorno Depresivo Mayor, Fobia Social, y Trastorno Obsesivo Compulsivo fue mayor a la reportada en el último Estudio Nacional de Salud Mental, pero comparables con resultados internacionales en poblaciones similares. Este aumento en la frecuencia de trastornos mentales, puede reflejar las intensas presiones académicas y sociales a las que están expuestos los estudiantes universitarios.
REFERENCIAS
1 World Health Organization. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options: a summary report. Geneva; 2004.
2 World Health Organization. The World health report 2001: Mental health: new understanding, new hope. Geneva; 2001.
3 World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva; 2004.
4 Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013; 382:1575-86.
5 World Health Organization. Investing in Mental Health. Geneva; 2003.
6 Posada-Villa JA, Aguilar-Gaxiola S, Magaña C, Gómez LC. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados preliminares del estudio de salud mental. Colombia, 2003. Rev Colomb Psiquiatr 2004; 33: 241- 262.
7 Scott KM, Von Korff M, Angermeyer MC, Benjet C, Bruffaerts R, de Girolamo G, et al. Association of childhood adversities and early-onset mental disorders with adult-onset chronic physical conditions. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68:838-44
8 Maes L, Lievens J. Can the school make a difference?. A multilevel analysis of adolescent risk and health behavior. Soc Sci Med. 2003; 56: 517–529.
9 The WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, Severity, and Unmet
Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA. 2004;291:2581-2590.
10 Steinhausen HC, WinklerMetzke C. Prevalence of affective disorders in children and adolescents: findings from the Zurich Epidemiological Studies. Acta Psychiatr Scand 2003: 108 (Suppl. 418): 20–23.
11 Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, Flaxman AD, Patten SB, Vos T, et al. The epidemiological modelling of major depressive disorder: application for the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS One. 2013 Jul 29;8(7):e69637
12 Birmaher B, Arbelaez C, Brent D. Course and outcome of child and adolescent major depressive disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2002; 11: 619- 637.
13 Glied S, Pine S. Consequences and correlates of adolescent depression. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 156: 1009-1014.
14 Andrews B, Wilding J. The relation of depression and anxiety to life-stress and achievement in student. Br J Psychol. 2004; 95: 509- 521.
15 Kawakami N, Abdulghani EA, Alonso J, Bromet EJ, Bruffaerts R, Caldas-de-Almeida JM. Early-life mental disorders and adult household income in the World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry. 2012 ; 72: 228-37.
16 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. American Psychiatric Association Publishing, Inc. Arlington, VA. 2004.
17 Moutier C, Stein M. The history, epidemiology and differential diagnosis of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1999 (Suppl 9): 4-8.
18 Buckner JD, Heimberg RG, Ecker AH, Vinci C. A biopsychosocial model of social anxiety and substance use. Depress Anxiety. 2013;30:276-84.
19 Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012; 21: 169-84.
20 Varley C, Smith C. Anxiety disorders in the child and teen. Pediatr Clin N Am 2003; 50: 1107- 1138.
21 Stein DJ, Denys D, Gloster AT, Hollander E, Leckman JF, Rauch SL, et al. Obsessive- compulsive disorder: diagnostic and treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2009;32: 665-85.
22 Murphy DL, Timpano KR, Wheaton MG, Greenberg BD, Miguel EC. Obsessive- compulsive disorder and its related disorders: a reappraisal of obsessive-compulsive spectrum concepts. Dialogues Clin Neurosci.2010;12:131-48.
23 Värnik P. Suicide in the world. Int J Environ Res Public Health. 2012; 9: 760-71.
24 Patton G, Coffey C, Sawyer S, Viner R, Haller D, Bose K, et al. Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data. Lancet. 2009; 374: 881-92.
25 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Violencia autoinfingida desde el sistema médico-legal colombiano, 2012. Disponible en: http://www.medicinalegal.gov. co/images/stories/root/FORENSIS/2012/5%20suicidio%20forensis%202012.pdf
26 Cavnagh J, Carson A, Sharpe M, Lawrie S. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychol Med. 2003; 33: 395-405.
27 Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. Br J Psychiatry 1997; 170: 205–28.
28 Ministerio de Protección Social, Dirección Nacional de Estupefacientes. Estudio Nacional Sobre Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia, 2008. Disponible en: http://www.odc.gov.co/Portals/1/modPublicaciones/pdf/CO03272008-estudio-nacional- consumo-sustancias-psicoactivas-colombia-2008-.pdf
29 Simkin D. Adolescent substance use disorders and comorbidity. Pediatr Clin N Am 2002; 49: 463– 477.
30 Crome IB. Comorbidity in young people: perspectives and challenges. Acta Neuropsychiatri. 2004: 16:47–53.
31 Abou-Saleh MT, Janca A. The epidemiology of substance misuse and comorbid psychiatric disorders. Acta Neuropsychiatr. 2004: 16:3–8.
32 Myrick H, Cluver J, Swavely S, Peters H. Diagnosis and treatment of co-occurring affective disorders and substance use disorders. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 649–659. 33 Ciraulo D, Piechnizek J, Iscan N. Outcome predictors in substance use disorders. Psychiatr Clin N Am 2003; 26: 381- 409.
34 Calvo JM, Sánchez R, Tejada P. Prevalencia y factores asociados a ideación suicida en estudiantes universitarios. Rev Salud Pública 2003; 5: 123-143.
35 Sánchez R, Cáceres H, Gómez D. Ideación suicida en adolescentes universitarios: prevalencia y factores asociados. Biomédica 2002; 22: 407-416.
36 Campo-Cabal G, Gutierrez J. Psicopatología en estudiantes universitarios de la Facultad de Salud – Univalle. Rev Colomb Psiquiatr 2001; 30: 351-358.
37 Amézquita M, González R, Zuluaga D. Prevalencia de depresión, ansiedad y comportamiento suicida en la población estudiantil de pregrado de la Universidad de Caldas, año 2000. Rev Colomb Psiquiatr 2003; 32: 341-356.
38 Lemeshow S, Hosmer D, Klar J, Lwanga S. Adequacy of sample size in health studies. John Wiley & Sons. New York; 1990.
39 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington (DC); American Psychiatric Press; 1994.
40 Kendler K, Zachar P. The incredible insecurity of psychiatric nosology. En: Philosophical Issues in Psychiatry. Explanations, Pehonomenology and Nosology. Kendler K, Parnas J, Editors. The Jhons Hopkins University Press. Baltimore, Maryland, 2008. p. 368-386.
41 Sadler J. Values in psychiatric diagnosis and classification. En: The Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry. Fulford K, Davies M, Gipps R, Graham G, Sadler J, Stanghellini G, Thorton T, Editors. Oxford University Press. Oxford, United Kingdom; 2013. p. 753-778.
42 Jablensky A. the nosological entity in psychiatry: a historical illusion or a moving target?. En: Pshilosophical Issues in Psychiatry II: nosology. Kendler K, Parnas J Editors. Oxford University Press. Oxford, United Kingdom; 2012. p. 77-94.
43 First M. The devolpment of DSM III from a historical/conceptual perspective. En: Philosophical Issues in Psychiatry II: nosology. Kendler K, Parnas J Editors. Oxford University Press. Oxford, United Kingdom; 2012. p. 127-144.
44 StataCorp. 2009. Stata Statistical Software: Release 10 College Station, TX: Stata Corporation.
45 Zachar P. Progress and the calibration of scientific constructs: the role of comparative
validiy. En: Philosophical Issues in Psychiatry II: nosology. Kendler K, Parnas J Editors. Oxford University Press. Oxford, United Kingdom; 2012. p. 21-34.
46 Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, Kraemer HC, Kuramoto SJ, Kuhl EA, et al. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry. 2013; 170: 59-70.
47 Verger P, Guagliardo V, Gilbert F, Rouillon F, Kovess-Masfety V. Psychiatric disorders in students in six French universities: 12-month prevalence, comorbidity, impairment and help-seeking. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010; 45: 189-99.
48 Tomoda A, Mori K, Kimura M, Takahashi T, Kitamura T. One-year prevalence and incidence of depression among first-year university students in Japan: a preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci. 2000; 54: 583-8.
49 Vázquez FL, Blanco V. Prevalence of DSM-IV major depression among Spanish university students. J Am Coll Health. 2008; 57: 165-71.
50 Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM, Oginni OO. Depression amongst Nigerian university students. Prevalence and sociodemographic correlates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006; 41: 674-678.
51 Haarasilta L, Marttunen M, Kaprio J, Aro H. The 12-month prevalence and characteristics of major depressive episode in a representative nationwide sample of adolescents and young adults. Psychol Med. 2001; 31: 1169-1179.
52 Sund AM, Larsson B, Wichstrøm L. Prevalence and characteristics of depressive disorders in early adolescents in central Norway. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2011;5:28.
53 Angst J, Wicki W. The Zurich Study. XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich Cohort Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1991; 240: 349-54.
54 Baptista CA, Loureiro SR, de Lima Osório F, Zuardi AW, Magalhães PV, Kapczinski F, et al. Social Phobia in Brazilian university students: prevalence, under-recognition and academic impairment in women. J Affect Disord. 2012 ; 136: 857-61.
55 Izgic F, Akyuz G, Dogan O, Kugu N. Social phobia among university students and its relation to self-esteem and body image. Can J Psychiatry 2004; 49: 630-634.
56 Bella TT, Omigbodun OO. Social phobia in Nigerian university students: prevalence, correlates and co-morbidity. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009; 44: 458-63.
57 Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry. 2010; 15: 53-63. 58 Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin KA, Green JG, Russo LJ, et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68:90-100.
59 Yoldascan E, Ozenli Y, Kutlu O, Topal K, Bozkurt AI. Prevalence of obsessive- compulsive disorder in Turkish universitystudents and assessment of associated factors.