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Son dramáticos los resultados arrojados en este primer gráfico, en donde se refleja lo descontrolado que esta el proceso de atención, ya que en todos los casos por lo menos tres de diez acciones se dejaron de hacer. A diferencia de ello, en el segundo gráfico de esta área, solo el consentimiento informado y la notificación al subdirector resaltan entre todas las acciones; De igual manera se pudiera confirmar el gran peso que tiene el apoyo por la UCI para el manejo multidisciplinario de éstas pacientes, ya que de las que no se murieron en diez de diez, si se solicitó la interconsulta y si fue valorada por la dicho servicio.

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8.2.3 ÁREA DE RECUPERACIÓN

En esta área de la ruta crítica, se repite como para los casos de preeclampsia, en donde las actividades de proceso a cargo por el personal de enfermería son las que más se cumplen. Distinguiéndose de entre los incumplimientos la falta de indicación y/o la inadecuada infusión de oxitocina durante el puerperio inmediato. Una vez más se deja ver la relevancia que tiene el hecho de contar con un sistema de monitoría y seguimiento de la paciente obstétrica complicada durante toda la ruta de atención y no solo en el momento agudo de su arribo al hospital o del evento quirúrgico.

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8.2.4 ÁREA DE LA UCI

Para los casos de las pacientes que no murieron, se observa un importante cambio respecto al involucramiento del obstetra en la unidad de medicina crítica.

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Con el análisis obtenido mediante las herramientas empleadas en la presente investigación, se puede ver que hay un proceso descontrolado en toda la ruta crítica de la atención, evidenciando mucho descuido en las actividades críticas, y justificando en cierta medida la causalidad entre los procesos y los resultados. Para hacer efectiva la disminución de las muertes maternas es fundamental por parte del Estado avanzar en el respeto, protección y promoción de los Derechos Humanos de manera integral. El respeto y avance de los derechos individuales y el mejoramiento de los derechos económicos, sociales y culturales son fundamentales para ello. De ahí que las políticas públicas que no incorporan un enfoque de derechos obstaculizan el avance hacia la equidad y la igualdad de oportunidades para acceder a la salud y calidad de vida. Hoy en día ha habido grandes avances al respecto.

Aún así, y a pesar de que existe un número importante de medidas de acción, de políticas públicas y de programas operativos relacionados a la atención de la mujer embarazada, esto no es ni será suficiente, mientras no sean llevadas a un nivel de operatividad bajo estos enfoques y a un nivel local adecuado a cada situación.

No es únicamente a través de la norma, ni del llenado del expediente sino de la verificación activa y continua, como se disminuye el riesgo para la mujer embarazada, y cada actividad crítica debe ser medible y controlable (como indicador de proceso), para facilitar el seguimiento.

Es fundamental el enfoque de procesos para el análisis de la mortalidad materna, ya que se requiere de la comprensión de las interrelaciones que se dan en la realidad y el actuar sobre las mismas de una manera objetiva, mostrando apertura y tolerancia frente a la complejidad de la realidad social y entendiendo que el conocimiento, no se descubre, sino se construye, con flexibilidad a lo largo del proceso, siempre con un carácter holístico, interpretativo y empático a la problemática, pero que nos permita ser medible y nos brinde un panorama desde lo más simple a lo más complejo, y poder proponer estrategias de intervención como ciclos de mejora de la calidad, participando con la disminución en la incidencia de mortalidad materna en Puebla. Con miras a que con tal injerencia, pueda ser reproducible en cualquier otro servicio de dicha unidad hospitalaria con sus respectivas adecuaciones.

Por tanto, es necesario traducir las actividades en términos de vigilancia activa como el aseguramiento de la calidad por inspección, el pasar del diálogo con el

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expediente a la “confirmación asertiva”; Favorecer la evaluación concurrente (supervisión capacitante por personal del mismo servicio) y obtener el compromiso directivo en tiempo y participación, que es lo que se conoce como una Gestión de Calidad Interna (Adopción y adaptación por la propia unidad de salud).

La mayor parte de las muertes maternas son prevenibles y curables, si son atendidas de manera oportuna y adecuada como se demuestra en el análisis comparativo de las pacientes que murieron y no murieron.

Es prioritario ver a la mortalidad materna como un problema de calidad administrativa por el hecho de que se presenta en los sistemas y procesos de prestación de servicios, desde el nivel local, jurisdiccional, estatal y nacional. Además de que se requiere un enfoque de trabajo en equipo, ya que en su control intervienen diferentes actores, servicios, departamentos o establecimientos del sector salud y de otros sectores. Por otro lado, es recurrente y requiere del análisis de la información de los procesos de prestación de los servicios, tanto en la recopilación de los datos duros como en la descripción de los hechos.

Es importante resaltar que como problema de calidad administrativa, no se están excluyendo los conocimientos técnicos-médicos individuales, tampoco se excluye la necesidad de la descripción puntual de los procedimientos. Este enfoque abarca también a la capacitación específica, convoca al uso de guías clínicas y al trabajo sistemático y organizado de todos los actores.

Es oportuno reconocer que a pesar de los esfuerzos por atender esta problemática nos hace falta retomar buenas prácticas de la atención a la salud, por medio de la información recabada y de la experiencia adquirida a través de la realización de la presente investigación, se ha podido enlistar una serie de acciones (especificaciones) que se cree pudieran favorecer a esta buena práctica. Y que no sustituyen en lo más mínimo alguna norma o lineamiento técnico preexistentes. Se requiere del trabajo en equipo, para llevar a cabo una reingeniería de sistemas y homologar criterios para la realización de consensos y protocolos adecuados para cada área de la ruta crítica en cada unidad hospitalaria, además de los universalmente aceptados.

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No deben de relajarse las medidas de seguridad, ya que la seguridad del paciente está fundamentada en protocolos y estándares o lineamientos, ya éstos disminuyen la brecha entre los que saben más y los que saben menos. Es necesario fomentar mediante la práctica médico administrativa cotidiana, que se verifique el apego a tales lineamientos, mediante una vigilancia continua de la calidad.

Es importante comprender que no hay soluciones universales y por tal motivo la toma de dichas decisiones deberá ser con base en las evaluaciones locales y sistematizadas. Transmitiéndole al personal proveedor de los servicios de salud que pese a las limitaciones en cuanto a la estructura, éstas no deben ser superadas por las limitaciones intelectuales. Y que aunque se pretendiera llevar a cabo un cambio en la Normatividad, esto tampoco trae un cambio en las actitudes grupales ni individuales. En gran medida los resultados obtenidos dependerán de liderazgos personales y del trabajo en equipo organizado, en búsqueda de un bien común que es la buena calidad en la atención de la mujer embarazada.

ALGO QUE RESALTAR:

1. Toda paciente con sospecha diagnóstica de preeclampsia-eclampsia y/o de Hemorragias de la segunda mitad del embarazo (DPPNI Y PP), deberá ser distinguida del resto de la población de pacientes a través de distintivos visuales (bata de otro color, camas especiales, códigos, etc)

2. Los integrantes del ERI “Equipo de Respuesta Inmediata” debe ser formalmente enterado de su participación e identificados por el resto del personal de salud para alertarlos a una acción inmediata. Como parte del aseguramiento, se recomienda dejar sentado en las notas médicas la notificación a los ERI, y que los responsables de éstas áreas hagan lo propio en dichas notas con su firma de enterados.

3. La localización e identificación de un líder responsable, llámese médico de base o residente de mayor jerarquía, se hace indispensable para asegurar la ejecución de los procedimientos técnico-médico y técnico administrativos para disminuir el riesgo de un desenlace fatídico.

4. Un instrumento de control como lo significa el Partograma debería encontrarse a la vista de todos y llenarse de manera oportuna y correcta ya que ayuda oportunamente a la toma de decisiones.

5. Se debería aprovechar el uso de instrumentos oficiales para el registro de la tensión arterial horaria cuando así se indique y a la vista de todos y ser anexado al expediente al término de la conclusión del proceso.

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6. La validación cruzada de la toma de la tensión arterial por lo menos por dos de los proveedores disminuye el riesgo de tomar una decisión equivocada y asegurar los valores de dichas mediciones.

7. La participación del área administrativa con un mantenimiento preventivo y correctivo de baumanómetros, favorece la disminución de errores por parte del personal de salud.

8. La realización de pruebas cruzadas de grupo y Rh, en labor debería ser una práctica indispensable para actuar oportunamente en toda paciente embarazada.

9. La garantía de la vena permeable, con dispositivos que faciliten la carga de volumen en el momento de la urgencia, se hace indispensable.

10. La vía y el momento de la interrupción del embarazo debería estar bien justificada utilizando los protocolos de manejo, incluyendo la valoración pre anestésica, entre otros.

11. Si bien, el expediente clínico es un instrumento en donde se verifica el nombre de los que en ella participaron, esto no garantiza que haya supervisado el trabajo realizado por el personal en formación. Por ello la supervisión y asesoría de cada actividad debería ser una práctica indispensable durante la atención de la mujer embarazada con y sin riesgo obstétrico.

12. Es prioritario definir los roles que juegan cada uno de los interconsultantes mientras la paciente se encuentre en el área de labor. Si su papel es solo valorar si ingresa o no la paciente a UCI, o bien si deberá participar en la estabilización de la paciente y su seguimiento.

13. Es conveniente ver al área de recuperación como una extensión de la labor y no como un lugar en donde se abandone a la paciente obstétrica y se de por hecho que es suficiente la vigilancia por los otros servicios, por lo que se deberá contar con notas de evolución del obstetra en las diferentes áreas en donde se esté atendiendo a su paciente.

14. Como apoyo visual, es indispensable contar con protocolos de manejo a la vista de todos los proveedores de la salud mediante diagramas de flujo empleando correctamente la simbología de éstos, y que sean claros y sencillos.

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A N E X O S

ANEXO # 1

CATÁLOGO GUÍA PARA LA DEFINICIÓN DE CRITERIOS OPERACIONALES