Tambien se le conoce por caput succedaneum. Esta lesión del cráneo se ve con mucha frecuencia en el neonato; es una zona edematosa difusa del cuero cabe- lludo que se localiza fundamentalmente sobre la parte fetal que se presenta durante el parto. Se produce como resultado de las altas presiones del útero y la pared vaginal sobre las áreas de la cabeza fetal que bordean el caput y producen un compromiso de la circulación de retorno a nivel de la parte presentada. Como resultado se desencadena una acumulación de sangre, plasma o ambos sobre el periostio. Esta tumefacción denota la intensidad de la presión que recibe la cabeza fetal du- rante el parto. La localización de la bolsa serosanguínea depende del tipo de presentación fetal y de la variedad de posición; en la occipitoilíaca izquierda transversa, la bolsa se localiza en la parte anteroposterior del parietal derecho, mientras que en la variedad de posición dere- cha, se forma sobre el área respectiva del parietal iz- quierdo (Fig. 5.2). El caput succedaneum se puede de- sarrollar en otras partes del cuerpo fetal según la va- riedad de presentación durante el parto (cara, frente o nalgas).
La bolsa serosanguínea se puede diagnosticar du- rante el parto o inmediatamente después del nacimien- to y desaparece en las primeras horas de edad. El diag- nóstico se hace con la simple observación del cráneo, ya que existe un aumento de volumen de la región cra- neal afectada, de tamaño variable y asociado con fre- cuencia a cambios de coloración de la piel subyacente en forma de equimosis púrpura y en ocasiones laceración de la piel. Por medio de la palpación del cráneo se apre- cia godet y los bordes de la tumoración sobrepasan la línea de las suturas correspondientes debido a que esta lesión está localizada por fuera del periostio; en algu- nas ocasiones se encuentra asociada a cabalgamiento de algunas suturas y a modelaje craneal; signos estos que habitualmente se manifiestan cuando desaparece la bolsa serosanguínea. Por otro lado, si se encuentra
asociado a una hemorragia subaponeurótica, cefalo-he- matoma o a fractura de cráneo, la presencia del caput succedaneum puede dilatar el diagnóstico de los men- cionados trastornos que en ocasiones pueden necesitar determinada terapéutica. La bolsa serosanguínea como tal no necesita ninguna terapéutica y desaparece es- pontáneamente.
CEFALOHEMATOMA
El cefalohematoma es una de las lesiones traumáticas que se produce con mayor frecuencia en el recién nacido. Se reporta presente entre 0,5 y 2,5 % de los nacimien- tos (Fanaroff, 1997). Estas cifras pueden variar entre los distintos centros hospitalarios; en nuestro servicio mantenemos una incidencia que oscila entre 1,5 y 3 % en los últimos 5 años.
La presencia de esta complicación aumenta en los partos de mujeres multíparas, partos con aplicación de fórceps y sobre todo en niños de gran tamaño; muy rara vez se ve en el recién nacido pretérmino. No se reporta exclusivamente después de un parto vaginal ya que se han presentado casos en nacimiento por cesárea; son dos veces más frecuentes en varones que en hembras.
Fig. 5.2. Bolsa serosanguínea. Se aprecia edema en la zona de la presentación.
Tomado de: Atlas de Pediatría. Martha Dynski-Klein. Editorial Científico Médica, Barcelona, 1977.
El cefalohematoma es una colección sanguínea subperióstica de la tabla externa de un hueso plano del cráneo, consecutiva a la separación del periostio; como éste está unido a los bordes de estos huesos membranosos, el hematoma está limitado y no pasa la línea de la sutura. Se produce por ruptura de vasos sanguíneos que van del hueso al periostio motivada por el choque repetido de la cabeza fetal contra los tejidos maternos durante el parto y en ocasiones por la aplica- ción de fórceps.
Como se trata de un sangramiento subperióstico lento, la tumefacción pudo no estar presente al nacimien- to y detectarse varias horas después; si el sangramiento es muy lento puede aparecer entre las 12 y 72 h después del nacimiento. El hematoma puede localizarse en cual- quier hueso craneal, pero en orden de frecuencia se re- porta en el hueso parietal derecho, parietal izquierdo, occipital, temporal y excepcionalmente en el hueso fron- tal. Pueden ser bilaterales en 15 % de los casos (Fig. 5.3) y hemos visto la ocurrencia de cefalohematomas múlti- ples en un mismo niño. El tamaño puede variar desde muy pequeño hasta varios centimetros.
El cefalohematoma se comporta como una masa blanda y fluctuante, no dolorosa, localizada y limitada por las suturas; no es pulsátil ni se altera con el llanto. Evolutivamente va presentando cambios al hacer la palpación: la colección sanguínea sigue aumentando y alrededor de los 2 o 3 días se hace más firme; alcanza el pico de mayor tamaño alrededor de los 5 días, lo que coincide con el período de mayor hipoprotrombinemia (Luciano de la Villa, 1963). En estos momentos se puede palpar un reborde duro de consistencia ósea que con- trasta con una zona central blanda a la palpación y que da la impresión de corresponder a una fractura por hun- dimiento. Este reborde que a su vez limita la tumoración, es motivado por una reacción osteogénica con acumula- ción de calcio en los bordes del periostio.
Las manifestaciones radiográficas sufren algunas modificaciones con la edad de la masa tumoral; en las primeras 2 semanas, se ve sombra correspondiente a una masa que no transilumina (Fig. 5.4). Después de las 2 semanas el estudio radiográfico muestra hiperostosis de la lámina externa con ensanchamiento del espacio diploico del cráneo en la zona afectada. Esta lesión puede mantenerse hasta varios meses posterio- res a la desaparición de las manifestaciones clínicas.
El cefalohematoma puede estar asociado a he- morragia intracraneal y/o a fractura ósea que no son pro- ducidas por el cefalohematoma sino que representan otra manifestación del trauma del parto.
La hemorragia intracraneal puede, en ocasiones, manifestarse por signos neurológicos focales como con- vulsiones, abombamiento de la fontanela anterior y otros signos evidentes de hipertensión endocraneal.
La fractura ósea subyacente se presenta con fre- cuencia variable según distintas estadísticas. El es- tudio de Kendall y Molahin en 1952 reportó una inci- dencia de fractura ósea en 25 % de los casos de cefalo- hematoma, pero más recientemente las estadísticas re- portan la asociación de cefalohematoma y fractura ósea entre 5 y 6 % de los casos (Castillo de Frías, 1991). En nuestro hospital tenemos una incidencia de la asocia- ción de fractura de cráneo y cefalohematoma en 5,5 % de los casos. Habitualmente la fractura es lineal y está directamente relacionada con la aplicación de fórceps; es menos frecuente cuando el cefalohematoma es unila- teral. La presencia de fractura concomitante con cefalohematoma debe sospecharse por las característi- cas clínicas de la palpación y sobre todo cuando la tumoración da la impresión de cruzar la sutura. De la misma forma, la presencia de bolsa serosanguínea aso- ciada al cefalohematoma puede simular el pase de este último a través de la sutura.
Los cefalohematomas de gran tamaño y, si son bila- terales, pueden acompañarse de anemia, ya que cada centímetro de aumento del perímetro cefálico puede re- presentar unos 30 mL de sangre acumulada. En nues- tra sala no hemos visto con frecuencia la ocurrencia de anemia importante en estos casos, pero sí varios niños con cefalohematoma han presentado ictericia impor- tante ocasionada por la producción de la bilirrubina a partir de la sangre acumulada en la tumefacción.
Si la tumefacción se punciona, la infección del cefalohematoma es una posible complicación. Otra vía de infección es la formación de un absceso dentro de la tumoración en un niño séptico o secundario al uso de monitoreo del cuero cabelludo durante el parto o des- pués de este, con propagación de la infección al cefalohematoma por contigüidad. Frente a esta compli- cación el niño puede manifestar signos de infección lo-
cal o sistémica, aumento del volumen de la tumoración, infección del cuero cabelludo, meningoencefalitis y/o osteomielitis; ante la sospecha de un cefalomatoma in- fectado, la aspiración diagnóstica puede ser necesaria. Leblanc y colaboradores reportaron en una revisión de 11 artículos publicados desde 1972 a 1973, la ocurren- cia de 13 neonatos con cefalohematomas infectados. En todos los casos, la aspiración de la tumoración fue realizada como prueba diagnóstica y aproximadamen- te en 50 % de los casos se aisló la Escherichia coli del material aspirado.
El cefalohematoma tiende a desaparecer gradual- mente por calcificación entre 3 y 12 semanas, pero no raras veces puede organizarse un osteoma y persis- tir hasta 1 o 2 años. El diagnóstico diferencial en- tre el cefalohematoma y la bolsa serosanguínea no ofrece dudas; sin embargo, si está localizado en la región occipital debe hacerse el diagnóstico diferen- cial con el encefalocele o el meningocele craneal. Estas dos lesiones se localizan en la parte media de la región occipital, pero se diferencian del cefalohe- matoma por la pulsación, por el impulso durante el llanto y por el defecto óseo mediante el estudio radiográfico de la región. En ocasiones puede ser ne- cesario hacer el diagnóstico diferencial del cefalohematoma con la hemorragia subaponeurótica, el hemangioma cavernoso y los quistes dérmicos.
HEMORRAGIA SUBGALEAL
Este tipo de sangramiento craneal que también se conoce como caput hemorrágico o hemorragia subaponeurótica, se produce por el desprendimiento de la aponeurosis epicraneal y se ha relacionado directa- mente con el trauma del parto. La intensidad del sangramiento es variable. Se reporta una incidencia de 4 sangramientos por 10 000 nacimientos (Fanaroff, 1997) y también se ha descrito con mayor frecuencia en niños africanos que en otros grupos étnicos (Black, 1974). El antecedente de un parto normal en estos niños es excepcional; casi siempre el parto es instrumentado, pero la extracción del feto por ventosa es sin lugar a dudas el factor causal que plantean la mayoría de los autores; sin embargo, como se puede ver en la tabla 5.2, Plauche, en una revisión de 123 casos de hemorragia, encontró que en 35 casos (28,4 %) existía el antecedente de parto espontáneo. En nuestra experiencia la ocurrencia de hemorragia subgaleal tras un parto espontáneo ha sido muy rara. También se ha señalado como factores que se han de tener en cuenta: la prematuridad y la macrosomía. En los casos más graves se ha llamado la atención sobre la posible asociación de esta entidad con
Fig. 5.4. a) Radiografía lateral de cráneo. Se observa cefalohematoma calcificado en región occipital; b) En el mismo niño se observa otro cefalohematoma calcificado en región parietal derecha. Vista anteroposterior.
a)
determinado defecto de factores de la coagulación, he- mofilia y enfermedad hemorrágica del recién nacido.
La hemorragia subgaleal se aprecia en las prime- ras 24 a 48 h de vida, aunque en ocasiones aparece más precozmente. La cabeza se deforma debido al au- mento difuso del volumen craneal, ya que el sangramiento al ser subaponeurótico no tiene límite y la sangre puede progresar por debajo de los tegumentos; en sentido retrógrado puede abarcar desde la frente hasta el occipucio y cuello; en el plano anterior puede progresar hasta la raíz de la nariz y párpados superio- res o hacia abajo por las partes laterales de la cara hasta el cigoma. La tumefacción de un lado de la cara puede simular una inflamación de la glándula paratiroides. Cuando el hematoma comienza a reabsorberse aparece ictericia tardía.
El edema generalizado del cuero cabelludo provo- cado por la aplicación del instrumento puede al inicio dificultar la valoración del grado de hemorragia exis-
tente. En estos momentos es difícil el diagnóstico dife- rencial entre el caput succedaneum y el caput hemorrágico; pero en el último caso se nota que a medi- da que desaparece el edema del cuero cabelludo y au- menta la colección sanguínea, el cuero cabelludo se le- vanta y se palpa intensamente distendido por la san- gre. La piel subyacente puede adquirir una coloración azulada y si el hematoma es muy grande, se puede necrosar y en el curso de unas semanas, la piel en los bordes de la lesión crece y cubre el área necrótica.
Como un dato diferencial entre la hemorragia subaponeurótica y el cefalohematoma se debe tener en cuenta que en la primera el sangramiento es de distri- bución difusa y de curso más rápido (Fig. 5.5). Los ca- sos más graves de hemorragia subgaleal en que el sangramiento es rápido y abundante, se produce ane- mia aguda y shock hipovolémico y la gran pérdida de sangre puede llegar a poner en peligro la vida del niño si no se hace un diagnóstico precoz. Por lo tanto, en presencia de este tipo de hemorragia es esencial el monitoreo sistemático de los signos vitales, incluyendo el aumento de circunferencia cefálica y la búsqueda de los signos iniciales de hacer lenta la perfusión cutánea. El control del hematócrito, hemoglobina, gases en san- gre, dosificación de los factores de la coagulación y la vigilancia de la bilirrubina sérica son importantes. La asociación de hemorragia subgaleal y fractura de crá- neo ha sido reportada en 25 % de los casos (Fanaroff, 1997) (Tabla 5.3).
Fig. 5.5. a) Vista anteroposterior de cráneo: se observa gran caput hemorrágico; b) Vista lateral de cráneo: se observa gran caput hemorrágico.
Tabla 5.2. Aparición de hemorragia subgaleal según tipo de parto
Tipo de parto Número % de casos Parto espontáneo 35 28,4 Fórceps 17 13,8 Vacuum extracción 60 48,8 Cesárea 11 8,9 Total 123 100,0