Rethinking the Role of State in Neo-liberalism under “Governmentality”

Javeriano de Oncología _–CJO-.

El derecho a la salud es un derecho fundamental de las personas y el cual debe ser la base de los sistemas de salud. Sin embargo, dentro de los sistemas se pueden encontrar acciones que atenten contra este derecho, en esa medida, cuando las personas sienten que su derecho a la salud está siendo vulnerado pueden reclamar protección, por ser este un derecho fundamental. Para el caso de Colombia, la tutela y el derecho a la salud están reglamentados por la sentencia T- 760 de 2008, mediante la cual se pretendió igualar los planes de beneficios en salud, agilizar el pago de cuentas, considerar la salud como derecho fundamental y, como tal, velar por su estricto cumplimiento mediante el respeto, la protección y

50

la garantía de la salud26_{. Para este estudio, dentro de las barreras de acceso se}

determinó el número de pacientes que tuvieron la necesidad de recurrir a trámites legales, como la imposición de tutelas, para acceder a los servicios de salud, como se muestra en la gráfica 6, encontrando que de los 254 pacientes encuestados, 18 que representan un 7% de los pacientes han requerido de estas instancias de tipo judicial, mostrando que a pesar de no ser un porcentaje elevado, es un hecho que va en contra de los principios del sistema de salud como

son la universalidad, solidaridad e integralidad.

Gráfica 6. Número y porcentaje de pacientes con requerimiento de trámites legales para acceder a los servicios o tratamientos en el Servicio de Soporte Nutricional Oncológico en el Centro Javeriano de Oncología _–CJO- entre los

meses de julio y agosto de 2014.

Fuente. Construcción propia de la autora con base en los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a pacientes atendidos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico.

26 _{Valencia, M y Cols. (2009). Modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud a la} luz de una sentencia de la Corte Constitucional de Colombia: una propuesta. En: Revista Facultad Nacional de Salud Publica., Vol 27 Núm 3 Págs 356-363. Colombia.

51 Además, como se mencionó anteriormente, dentro de los servicios y tratamientos de la consulta de Soporte Nutricional Oncológico, se encuentran: controles de seguimiento, requerimiento de exámenes de laboratorio y uso de suplementación nutricional, por lo tanto, se determinó el número y porcentaje de pacientes a los cuales fueron negados dichos servicios, los cuales son presentados en la gráfica 7.

Se encontró que, para el caso de los exámenes de laboratorio no hubo ningún tipo de negación; para el caso de la consulta, fue negada para un paciente, que refirió

que había sido trasladado a otra –IPS- Institución prestadora de servicios de salud

y, para el caso de suplementos nutricionales se encontró un porcentaje de negación de 13% (el porcentaje se calculó con base en el número de pacientes de control, con formulación de suplementos, quienes pudieron dar respuesta a esta

52

Gráfica 7. Núm. y % de pacientes a quienes se les negó consulta, suplemento nutricional o laboratorios requeridos dentro del manejo en la

consulta de Soporte Nutricional Oncológico en el Centro Javeriano de Oncología –CJO- entre los meses julio y agosto de 2014

Fuente. Construcción propia de la autora con base en los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a pacientes atendidos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico.

De otro lado, las negaciones de suplemento nutricional correspondieron a suplementos NO-POS o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, se demuestra así que cuando los servicios o tratamientos están dentro del plan no se encuentran negaciones, pero en el caso de servicios o tratamientos NO-POS, los cuales requieren mayores tramites (entrega de orden médica y soportes

respectivos para gestión ante Comité Técnico Científico –CTC-), y un mayor

tiempo de autorización y entrega (aproximadamente 1 semana, que corresponde a la periodicidad con que deben reunirse los CTC), si se encuentran negaciones; se podría decir, que estos tiempos de espera y la variedad y complejidad en los tramites, retrasan el avance en el tratamiento del paciente, influyendo de manera

53 negativa en su estado de salud e incluso incurriendo en mayores gastos de bolsillo.

En este sentido, se tuvo en cuenta las razones por las cuales fue negada o demorada la entrega de los suplementos nutricionales, las cuales se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Razones que justificaron negación o demora en entrega de suplemento nutricional a los pacientes que asistieron a la consulta de Soporte Nutricional Oncológico en el Centro Javeriano de Oncología _–CJO-

entre los meses de julio y agosto de 2014.

Justificación de Negación o Demora N° %

Negación EPS D (Firma médico tratante) 3 16

Negación EPS A (Formulas Alimenticias con exclusiones) 3 16

Droguería: demora/ sin convenio 2 11

Inconsistencia código de autorización y código de orden

medica 2 11

Autorización por NO POS, aun con tutela 1 5

Cambio presentación producto 1 5

Consulta asignada en otra IPS 1 5

Dependiente sello prioritario 1 5

Reporte de sospecha de reacción adversa a medicamentos 1 5

Sin justificación 1 5

Solicitud nombre comercial 1 5

Tutela en proceso 1 5

Vencimiento formula 1 5

Total 19 100

Fuente. Construcción propia de la autora con base en los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a pacientes atendidos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico.

Dentro de las principales justificaciones de negación o demora en la entrega de suplementos nutricionales con un porcentaje de 16%, se encontró específicamente

para la EPS codificada con la letra D – corresponde a firma del médico tratante-

54 avalada por un profesional médico especializado, quien debe registrar la justificación clínica y científica por la cual es necesario el uso del producto nutricional ordenado y adjuntar la evaluación nutricional correspondiente”. Sin embargo según el Perfil de Competencias Profesionales del Nutricionista Dietista

en Colombia, aprobado por el Ministerio de Salud en 2013, se encuentra que: “el

profesional en nutrición y dietética estudia, investiga y aplica la ciencia de los alimentos y la nutrición en la alimentación del ser humano, contribuye al logro de una mejor calidad de vida de la población mediante la promoción de un adecuado estado de salud y nutrición, así como la prevención y tratamiento de las enfermedades relacionadas con alimentación y nutrición. Y adicionalmente, participa en programas de atención especial a pacientes con soporte enteral y parenteral, donde se incluye: valoración nutricional, manejo diario, monitoreo dietario, suplementación por vía oral o régimen dietético especial a pacientes que así lo requieran”27_.

En el momento no se encuentra una reglamentación que especifique que el profesional en nutrición esté impedido para formulación de suplementos nutricionales, sin embargo, si dicha suplementación hace parte del tratamiento

nutricional del paciente, y el nutricionista es quien está capacitado para “registrar

la justificación clínica y científica por la cual es necesario el uso del producto

nutricional ordenado” según la justificación dada por la EPS, y además es quien realiza la evaluación nutricional correspondiente y la prescripción, lo más coherente seria, que fuera el, quien estuviera a cargo de la formulación.

Para el segundo caso, con un porcentaje del 16% y específicamente para la EPS

codificada con la letra A - Formulas Alimenticias con exclusiones- aludió

negación en la autorización de suplemento nutricional, refiriendo que correspondía a una “fórmula alimenticia definida como una exclusión especifica por la norma”.

27 _{Acodin, Acofanud, CEP. (2013). Perfil y Competencias Profesionales del Nutricionista Dietista en} Colombia. Colombia, Bogotá.

55

Añade que, “las coberturas de sustancias nutricionales en el Plan Obligatorio de

Salud son las siguientes: Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral, medicamentos utilizados para los preparados de alimentación parenteral, fórmula láctea para niños lactantes menores de seis meses, hijos de mujeres VIH positivas, alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre 6 y 24 meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante”.

Sin embargo este concepto no es claro, ya que como bien lo dice, se está refiriendo a casos donde los suplementos nutricionales estarían cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud- POS-; pero en el caso de los pacientes atendidos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico, este trámite se hace a través del Comité Técnico Científico, los cuales según la resolución 2933 de 2006 del

Ministerio de Protección Social tienen como función: “analizar para su autorización

las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del POS, adoptado por el Acuerdo 228 del –CNSSS- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan y justificar técnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas”. En las respuestas de los encuestados se evidenció que no se dio una respuesta técnica que justificara la negación del suplemento nutricional prescrito.

Otras justificaciones de negación o demora en la entrega de suplementos nutricionales, con un 11% cada una, fueron las relacionadas con inconvenientes posteriores a la autorización por parte de la EPS y que estuvieron directamente relacionadas con la dispensación en la Droguería por: demora en la entrega por que no se tenía disponibilidad del producto, dificultades administrativas en los convenios entre droguerías y EPS, e inconsistencia entre el código de autorización por parte de la EPS y código correspondiente al producto formulado en la orden médica. Cabe aclarar que esta codificación que se da a los medicamentos y en

56 este caso a los suplemento nutricionales, es para los trámites administrativos entre droguerías y EPS, y nada tiene que ver con la formulación médica, ya que en esta no se tienen en cuenta códigos, sino el compuesto activo, el nombre genérico y el

registro –INVIMA- Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

de Colombia.

Así mismo, se encontraron negaciones en las cuales se solicita el nombre comercial del producto formulado, sin embargo, según el Decreto 2200 de 2005, mediante el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y la Resolución 3099 de 2008 que reglamenta los Comités Técnico Científicos, se define que toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).

Como se mencionó anteriormente, el tiempo estimado para la entrega de los medicamentos, en este caso suplementos nutricionales que pasan por proceso a través del comité técnico científico, es de una semana que corresponde a la periodicidad con que están reglamentadas dichas reuniones.

Los resultados mostraron que , para el 36% de los pacientes con formulación de suplemento se encontró un tiempo menor a 9 días, lo cual estaría dentro de lo reglamentado, de este porcentaje se encontró que a 10 pacientes les entregaron el suplemento inmediatamente o en menos de 5 días, es importante aclarar que corresponde a los pacientes que tienen tutela. Para el 51% de los pacientes se encontró tiempos de entrega de 10 a más de 20 días, encontrando que, primero no se está cumpliendo con el tiempo legalmente establecido y segundo se está poniendo en riesgo la evolución clínica del paciente. Adicionalmente se encuentra un 12% de pacientes a los cuales no se les hizo la entrega del suplemento nutricional por las razones previamente mencionadas.

57 La gráfica 8 muestra los resultados de los tiempos de entrega, que se encontraron en el estudio.

Gráfica 8. Tiempos de entrega de suplemento nutricional a los pacientes que asistieron a la consulta en el Servicio de Soporte Nutricional Oncológico en

el Centro Javeriano de Oncología –CJO- entre los meses de julio y agosto de 2014.

Fuente. Construcción propia de la autora con base en los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a pacientes atendidos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico.

Por lo tanto con respecto a la negación y demora de tratamientos en la consulta de Soporte Nutricional Oncológico se encuentra que la mayoría de justificaciones para la negación o retraso en el tratamiento, no se relacionan con fallas en la atención prestada, sino con trámites administrativos que logran dilatar y retrasar los procesos de atención y tratamiento, poniendo en riesgo el estado de salud de los pacientes.

58

3.2.2 Aspectos facilitadores en el acceso al servicio o tratamiento para los