Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prácticamente todos los mercados, en el ámbito de la salud se ha prestado a confusiones. Y ello es en cierto modo porque a los profesionales de la salud les costó mucho tiempo y esfuerzo imponer su visión de los problemas de salud. A lo que hoy llamamos modelo médico-hegemónico no se ha llegado por un orden natural sino como resultado de siglos de batalla de la clase médica contra el orden social y político imperante que durante muchos años fue represor de la medicina.
La noción de necesidad surge de la mano de un sanitarismo que fue anterior a la figura del médico como profesional liberal que vende servicios. En los periódicos y revistas de principios del siglo XX se satirizaba su imagen mostrando como forzaban a la gente a vacunarse y a realizar controles y diagnósticos. Este concepto de necesidad era aún muy sesgado. Antes de la Revolución Industrial se pensaba que las influencias ambientales y climáticas eran los condicionantes más importantes de las necesidades de salud. Sólo a mediados del siglo XVIII, en Inglaterra primero y luego en Francia y Alemania, se comenzó a percibir la importancia del ambiente socio-económico en la distribución de las enfermedades. (109)
Hasta la década de los setenta del siglo pasado la oferta de servicios de salud era programada sobre la base de criterios de necesidad establecidos por los sanitaristas. Circulaban tablas que establecían la oferta de forma normativa. Así se determinaba la cantidad de médicos, de camas, de enfermeros y otros
profesionales que debía haber cada tantos habitantes. El gasto sanitario se expandía porque se había impuesto la definición de que era necesario ampliar las acciones de salud hasta alcanzar la oferta adecuada para satisfacer las necesidades de salud de la población. Una vez que esto se hubiere logrado, la gente sería más sana y entonces las acciones y el gasto podrían llegar a contraerse. Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir porque la oferta de bienes y servicios de salud programados sobre la base de criterios de necesidad generó la llamada “necesidad sentida”. Es decir la toma de consciencia del estado mórbido por parte de la población. La gente comenzó a confiar en el sistema de salud y sus profesionales.
Junto a este crédito otorgado al sistema, surge la esperanza de curarse que impulsa la decisión de querer consumir bienes y servicios. El individuo primero quiere curarse o que al menos desaparezcan los síntomas, luego quiere minimizar el dolor y por último quiere más que eso, quiere ser mejor que antes de enfermar, quiere ser más joven, más sano y más guapo. De la necesidad sentida por paciente se pasa a la demanda de un consumidor “impaciente “cuya satisfacción es cada vez más difícil de lograr. En algunos grupos poblacionales la demanda se divorcia de la necesidad. (110)
Un programa de Salud pública está llamado al éxito cuando coexisten ambos tipos de necesidades, porque por una parte responde a lo requerido por la población y por otro lado cubre una necesidad que ha venido avalada por el rigor científico-médico.
En muchas ocasiones la labor del político o de las administraciones sanitarias consiste no en “darle al niño el caramelo que quiere” sino en generarle la necesidad de “ese caramelo que puede no querer pero que necesita de forma real” si es que con ello va a conseguir una mejora evidenciable en sus niveles de salud, es decir, lograr que la necesidad sentida sea la que realmente precise la población.
En el País Vasco en el año 1986 se lleva a cabo la “Encuesta de Salud del País Vasco” con el fin de detectar cuáles son los principales problemas de salud entre su población. Los problemas relacionados con la salud bucodental fueron los más frecuentes y, al mismo tiempo, se observaba un gradiente en renta en los mismos, al presentar las personas con menor renta per cápita la mayor cantidad de patología oral. Asimismo se consideraba por la mayor parte de los encuestados muy cara la provisión privada de cuidados bucodentales. Además, un 74% de la población vasca no había acudido nunca al dentista, y el porcentaje en la población menor de 15 años era del 50%. (111)
Como punto de partida, todo programa debe nacer cumpliendo los principios de Planificación Sanitaria. La planificación es una fase de la administración, forma consciente de actuar sobre un sistema social, con la finalidad de alcanzar determinados resultados. La administración se divide en dos etapas: la de "pensar", que corresponde a las funciones de planificación y organización, y la de "hacer", que comprende las funciones de dirección, control y evaluación. La planificación sería: el proceso que partiendo del estudio y análisis de un sistema
o realidad, define fines y objetivos a alcanzar, así como normas de ejecución y de control de las actividades a desarrollar durante un período dado. (112)
Es por ello por lo que en el caso del País Vasco se realiza, como paso inicial de esta necesaria planificación, un estudio epidemiológico de salud bucodental en el año 1988 donde se evidencian los graves problemas de salud oral de la Comunidad Vasca y se genera une clara necesidad objetiva de realizar toda una serie de políticas sanitarias de asistencia dental con un Programa de Salud Bucodental específico para la población infantil vasca. Surge el PADI (Plan de Atención Dental Infantil.) En concreto se objetiviza que el 82,4% de los niños de 14 años de la población vasca padecen de caries en su dentición permanente, con un CAOD promedio de 3,96, siendo más de la mitad caries que no han recibido tratamiento. (66)
Los enfoques reparativos que se siguieron en las últimas décadas del siglo XX en los sistemas de atención dental de los países más avanzados reconocieron su fracaso en conseguir un nivel aceptable de salud oral para la población. Un ciclo repetitivo de restauraciones cada vez con mayor complejidad, conducía a la población a una salud oral distante de la satisfactoria. El elevado costo económico y de recursos humanos y materiales empleados bajo estos enfoques demostraron su desalentadora ineficacia a pesar de los diferentes modelos que emplearon los distintos países. (108)
Dado que la experiencia acumulada y el conocimiento científico adquirido demuestran que la mayor parte de las enfermedades dentales pueden ser evitadas
por procedimientos dentales sencillos, poco invasivos, eficaces y de bajo costo, se llegó a la reformulación, para la creación del PADI, de las estrategias de actuación, orientándolo hacia la promoción de la salud oral y la prevención de la enfermedad.
Todo programa de salud debe venir regulado de forma metódica por una precisa legislación que reglamente el mismo. En este sentido el programa vasco considera al Decreto 118/1990 de 24 de Abril sobre asistencia dental a la población infantil de la Comunidad Autónoma del País Vasco publicado en el BOPV nº 89, el 7 de mayo de 1990 y las Órdenes de 2 y 3 de Mayo que lo desarrollan como el Plan del programa y utiliza su contenido para la descripción del PADI. (113) (114)
En el artículo 1, apartado 1 del citado decreto se dispone lo que será la estrategia de intervención preferente: “El Servicio Vasco de Salud/Osakidetza, a través de un Programa Dental Infantil, garantizará la asistencia dental básica a todos los niños residentes en la Comunidad Autónoma del País Vasco, nacidos a partir del uno de enero de 1983 y que tengan 7 ó más años de edad. Dicha cobertura finalizará el 31 de diciembre del año en el que el niño cumpla los 15 años.”
En el apartado 2 se prosigue: “Todos los niños comprendidos en el párrafo anterior tendrán un dentista de cabecera, como responsable del mantenimiento de un estado óptimo de salud bucodental.”
En el artículo 2, apartado 1 se incide en que la asistencia dental básica del programa consistirá en “… recibir el cuidado y tratamiento precisos en toda la dentición permanente, mediante la realización de los procedimientos diagnósticos preventivos y terapéuticos que se estimen necesarios.”
La Orden de 2 de Mayo de 1990 del Consejero de Sanidad y Consumo fija el contenido mínimo obligatorio de la asistencia del programa desarrollando lo dispuesto en el decreto. El artículo 2 de la citada orden explicita los servicios específicos que los dentistas de cabecera prestarán y que incluyen como asistencia dental básica: revisiones, selladores de fisuras, obturaciones, tratamientos pulpares (todo ello en piezas dentarias permanentes) y extracciones tanto en permanentes como en deciduos. (114)
Del mismo modo se explicita la asistencia adicional (los llamados tratamientos especiales) requeridos para incisivos y caninos con motivo de traumatismo o malformaciones.
En el artículo 3 se excluyen de forma clara los tratamientos de ortodoncia.
Son tres por tanto los puntos a destacar del por entonces novedoso y revolucionario programa asistencial dental:
• El tratamiento bucodental para los niños de 7 a 15 años de forma incremental, comenzando por los niños que a fecha de inicio del programa tuvieran 7 años y aumentando una cohorte por año.
• La asistencia dental básica centrada casi de forma exclusiva para dentición permanente, dejando el tratamiento pulpar o extracción a elección del profesional según la indicación en cada caso.
• La existencia del dentista de cabecera, pudiendo ser este cualquiera de los incluidos dentro del Servicio Vasco de Salud o aquellos dentistas privados que concierten mediante acuerdo con la Administración su inclusión en el programa para de esta forma lograr el acceso de toda la población a los servicios odontológicos. Para su inclusión deberán reunir una serie de requisitos fijados por el Servicio Vasco de Salud a tal efecto.
En el artículo 3 del decreto se dice que “los padres, tutores o responsables del niño podrán optar a su libre elección, por un dentista de cabecera entre cualquiera de los profesionales habilitados por el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza para el PADI.”
El pago de los servicios prestados a los profesionales habilitados se establece en el artículo 6 del decreto. Se trata de un sistema mixto de capitación y pago por acto médico: “Los profesionales liberales que presten servicios para el PADI, serán retribuidos mediante sistema capitativo para la cobertura de la asistencia prevista en la asistencia dental básica del programa, y por los tratamientos especiales en cada caso en concreto según acto médico.”
Por último en el artículo 6 apartado 2 se especifica que “La cantidad a abonar en el sistema capitativo así como el baremo de honorarios a abonar por los
tratamientos necesarios del grupo incisivo-canino (tratamientos especiales) se determinarán mediante Resolución de la Dirección General del Servicio Vasco de Salud/Osakidetza.”
Para la máxima difusión del programa entre los pacientes usuarios del mismo se gestó la creación de un talón dental que de forma anual y con la base de datos existente en el Servisio Vasco de Salud /Osakidetza (base de datos de las tarjetas individuales sanitarias) se enviaría a cada niño para su presentación, en aras de la libre elección del profesional, al dentista de cabecera elegido por el paciente.
La presentación a la Delegación Provincial de Salud por parte del facultativo de dicho talón garantizará el tratamiento del niño por parte del mismo así como el pago por parte de la Administración de la asignación anual previa presentación de una factura donde conste el número de tarjeta individual sanitaria del niño.
A grandes rasgos acabamos de describir el PADI del País Vasco. Este programa pudo surgir en esta Comunidad Autónoma por la ya citada descentralización de competencias sanitarias. Un año después de su ejecución en el País Vasco, la Comunidad Foral de Navarra realizó un programa que aún teniendo alguna característica diferencial vino definido por la misma filosofía y líneas de actuación. (115)
A partir de aquí y sobre todo a raíz de la publicación de los excelentes resultados del programa en base a los estudios epidemiológicos realizados tras 10 años de la implantación de estos programas, el resto de CC.AA. fue realizando
“programas PADI”. Así Andalucía en el año 2001 y posteriormente Extremadura, Castilla-León, Castilla-La Mancha, Murcia, Aragón, Baleares y Canarias han optado por esta opción, aunque cada una con una serie de características distintivas que definen su PADI como propio y diferente. Por otro lado el resto de CCAA o aún no han desarrollado un programa específico de salud bucodental, o han seguido un camino diferente tal y como reflejaremos a lo largo del punto 3.5.
3.5. ANÁLISIS DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA ORAL POR