Se lleva a cabo en el centro donde se realizó el trans- plante y debe comenzar lo más rápido posible para evitar
la progresión de la amiotrofia. Dentro de las posibilidades se debe comenzar algún tipo de reha- bilitación preoperatoria. Después del acto quirúrgico, comenzar con un programa de ejercicios suaves, haciendo trabajar cada grupo muscular separadamente y luego miembro por miembro, ya que la debilidad que presentan estos enfermos impide iniciar inmediatamente una gimnasia global. En casos excepcionales es posible comenzar con el trabajo en cicloergómetro.
Al mismo tiempo hay que reeducar la respiración, enseñando al paciente a trabajar con su abdomen, diafragma y tórax, de forma que pueda evitar la hiperventilación frecuente en estos pacientes. Se combatirá también cualquier complicación respiratoria, frecuentes en el posoperatorio que por lo demás son más frecuentes en este tipo de pacientes que en otros posoperados de corazón.
Desafortunadamente esta rehabilitación de la fase aguda es a menudo interrumpida por periodos de complicaciones, debido a rechazo o sobreinfecciones, pero no hay que abandonarla. Apenas el paciente pueda colaborar habrá que insistir en la fisioterapia respiratoria y el entrenamiento muscular. El rehabilitador debe cooperar con todo el equipo médicoquirúrgico al diagnóstico de posibles complicaciones y a su correcto tratamiento. La duración de esta primera etapa es muy diversa y dependerá de la evolución y/o de las complicaciones. Aproximadamente es de 15-30 días en la mayoría de los casos. Luego el paciente se haya en condiciones de ser dado de alta del centro quirúrgico y puede continuar la rehabilitación con mayor intensidad y dedicación.
Fase II
Como siempre es la más importante desde el punto de vista de la rehabilitación; debe ser realizada en un
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servicio de rehabilitación cardiovascular con el paciente hospitalizado donde se comienza el trabajo de gimnasia global, de corta duración para evitar la extenuación, intercalando ejercicios respiratorios y de relajación (figura 17.1).
Además, se aprovechará también para estimular al paciente en la continuación de actividades en el domicilio que contribuyan al reentrenamiento.
La enseñanza teórica y práctica de la dietética es de gran interés, ya que prácticamente todos estos pacientes están sometidos a un régimen alimentario estricto con el objetivo de disminuir los efectos secundarios de los fármacos (corticosteroides y ciclosporina), tratar una hiperliproteinemia o una hipertensión arterial. Por esta razón es necesario educar al paciente y a quienes lo rodean, en especial la persona que se dedica a preparar los alimentos en el hogar.
Una preocupación constante de todo el equipo de rehabilitación debe ser el futuro profesional, por lo cual debe trabajarse para lograr reincorporar al paciente a su puesto de trabajo o a un puesto adaptado, por lo que el paciente debe sentirse ayudado y estimulado en este sentido.
Las actividades de psicorrelajación en grupo revisten cierto interés, porque proporcionan tranquilidad a los pacientes, pero hay que reconocer que, desde el punto de vista psicológico, la mayoría de los enfermos no presentan dificultades de gran importancia. En casos excepcionales los pacientes se muestran angustiados y deprimidos (en particular aquellos que presentan complicaciones repetidas); la mayoría de ellos, sin embargo, manifiestan cierto grado de euforia, posiblemente debido en parte al hecho de haber pasado con éxito un importante proceso en el que muchos factores ajenos a la voluntad de médicos, cirujanos y pacientes han concurrido a un final feliz. Por otro lado es sabido que los corticosteroides son también estimulantes cerebrales.
En esta etapa pueden efectuarse pruebas de esfuerzo que sirven para guiar la rehabilitación y controlar la evolución de la capacidad física.
Esta fase tiene una duración variable y depende del grado de capacidad funcional residual del paciente.
Fase III
Puede tener un carácter ambulatorio y el paciente continúa en su domicilio el entrenamiento prescripto. Aquí se recomienda la marcha, bicicleta estática o de paseo, natación y otras actividades de la vida cotidiana.
Figura 17.1. Paciente en la fase 2 de la rehabilitación.
Se aprovechará el trabajo durante las sesiones para educar al paciente, y sobre todo para insistirle en la necesidad de continuar el reentrenamiento en el domicilio, única posibilidad de recuperar las funciones musculares alteradas durante el periodo de insuficiencia cardiaca que ha precedido a la intervención quirúrgica. Se seguirá insistiendo en la fisioterapia respiratoria, sobre todo si ha quedado alguna secuela, por ejemplo, una parálisis frénica.
En general la intensidad del trabajo efectuado en estas sesiones se limita por la fatiga y la disnea y no por la frecuencia cardiaca, excepto en casos muy especiales en los que se haya descubierto una taquicardia exagerada o una arritmia durante la prueba de esfuerzo o la telemetría.
Se deben aplicar en esta fase sesiones de terapia ocupacional porque estos pacientes debilitados desde el punto de vista muscular deben recibir todo tipo de instrucciones sobre las actividades de la vida corriente.
Después de tres a seis meses de concluida la segunda fase es recomendable hospitalizar al paciente durante una semana para el control clínico, biológico e histológico, además del control de las actividades físicas, también se aprovecha para efectuar nuevas pruebas de esfuerzo.
Posteriormente se continúan los controles una vez por año, aprovechando las citaciones durante las cuales se practicarán, además de las pruebas de esfuerzo, los exámenes isotópicos y la coronariografía, con el fin de estudiar la posibilidad de un rechazo crónico.
Durante el primer año de rehabilitación se obtiene un verdadero progreso de la capacidad física, el cual se estabiliza posteriormente. El rehabilitador debe estar consciente de este fenómeno para indicar un programa correcto y estar preparado para controlarlo. Lo ideal es que esta fase se prolongue indefinidamente El retorno a la vida profesional, que se prepara a partir de la segunda fase, suele llevarse a cabo durante esta tercera, en la que el paciente recupera su vida normal desde todo punto de vista.
La vuelta al trabajo depende de los resultados de la rehabilitación y que el paciente sea capaz de realizar con buena tolerancia actividades cuyo consumo energético estén por encima de las exigencias del puesto de trabajo.
En estos casos debe existir una gran compenetración entre el cardiólogo, cardiocirujano y rehabilitación para el seguimiento del paciente.
COMPLICACIONES
Durante el periodo de rehabilitación, los pacientes transplantados pueden sufrir una serie de compli- caciones que no tienen relación con la rehabilitación misma, sino con el estado posquirúrgico, postransplante o inmunosupresivo. Desde luego, pueden presentar cualquier complicación inherente a la cirugía cardiaca (ver capítulo 15), pero las más importantes y frecuentes son las derivadas de las crisis de rechazo o del tratamiento inmunosupresor. El rehabilitador debe saber conocerlas con el objetivo de modificar el programa, y realizar, si es necesario, con el equipo médico-quirúr- gico, los cambios terapéuticos adecuados.
El rechazo agudo,3 pese a la disminución en su
frecuencia de aparición, sigue constituyendo una grave complicación, responsable en gran medida de la mortalidad entre estos pacientes. La sintomatología clínica es escasa: astenia, fiebre y aumento de peso. Más tardíamente aparecen signos derivados de una insuficiencia ventricular derecha: hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y galope derecho. Radiológicamente puede aparecer una cardiomegalia. Los métodos más importantes para diagnosticar un rechazo agudo son la electrocardiografía, la ecocardiografía y la histopa- tología. En el electrocardiograma4 es el microvoltaje el
signo más importante: la disminución de más del 20 % de la amplitud de los complejos eléctricos es un signo altamente sospechoso de rechazo agudo; también lo son la aparición de bloqueo de rama derecha (a veces solo en el esfuerzo) y de bloqueo auriculventricular. La presencia de potenciales tardíos ayuda considera- blemente al diagnóstico.5 Sin dudas, la ecocardiografía
es la técnica no invasiva más útil para el diagnóstico de rechazo agudo ya que permite apreciar los diferentes cambios morfológicos del pericardio y las cavidades cardiacas. Junto con el Doppler permite, además, el estudio del tiempo de relajación isovolumétrica, de la velocidad de llenado rápido y del gradiente transmitral, parámetros que se alteran precozmente durante el episodio de rechazo agudo.6
La biopsia de miocardio sigue siendo el método diagnóstico de referencia en el rechazo agudo, porque durante este estado patológico, el miocardio presenta un edema intersticial y un infiltrado linfocitario perivascular. La gravedad del rechazo se puede apreciar según la forma y la intensidad de estos infiltrados.7 Dado que el único método seguro aún es
el histológico, en estos enfermos suelen efectuarse repetidas biopsias endomiocárdicas.
El tratamiento del rechazo agudo consiste en el aumen- to de la dosis del corticosteroide y de los inmuno- supresores, que a menudo deben emplearse por vía endovenosa.3 Durante la fase aguda del rechazo, el
entrenamiento debe detenerse, continuando solo la fisioterapia respiratoria y los suaves movimientos que tienden a evitar las complicaciones del decúbito. Inmediatamente recuperado el paciente, se reinicia el programa de entrenamiento. Según Hosenpud, Pantely y Morton,8 no se observa disminución de la capacidad
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física, cuando se controlan los pacientes que han tenido rechazo en relación con los que no lo han sufrido uno o dos años después del transplante.
El rechazo crónico es mucho más insidioso y se traduce por una aterosclerosis coronaria precoz del corazón transplantado.9 Dada la denervación, la sintomatología
puede ser nula y solo se expresa por un infarto del miocardio o por muerte súbita. El diagnóstico solo se establece por coronariografía, pero se están buscando métodos fiables no invasivos. Actualmente el único tratamiento que se preconiza cuando se detecta esta anomalía es un nuevo transplante.
Entre las complicaciones más importantes dependientes del estado de inmunodepresión se destacan las infecciones.10 Concurren también como factores
favorecedores la propia intervención quirúrgica y el ambiente hospitalario. A menudo complican la evolución de una crisis de rechazo, pero pueden aparecer en cualquier momento y en general son asintomáticas, por lo que constantemente hay que practicar controles de urocultivo, hemocultivo, secreciones faríngeas, entre otras, y muy especialmente vigilar los serodiagnósticos. Las infecciones más frecuentes son las pulmonares (40 %) y las septicemias (20 %), pero no son raras las meningitis, los abscesos cerebrales, las infecciones urogenitales, cutaneomucosas y osteoarticulares. Los organismos más a menudo responsables son las bacterias (60 %) y entre ellas los estafilococos, los neumococos, las enterobacterias y los virus (20 %), en particular herpéticos y citomegalovirus. Los hongos, en particular Candida albicans, complican alrededor del 10 % de los pacientes. Los parásitos como
Pneumocystis carinii o toxoplasma son responsables
también de alrededor del 10 % de estas graves complicaciones. El tratamiento se impondrá en base al germen específico implicado y de la forma más enérgica posible.
Dado que las infecciones provocan astenia y adinamia, el programa de entrenamiento debe disminuirse o a veces interrumpirse durante estos estados. Por otra parte, el rehabilitador debe sospechar estas compli- caciones cuando disminuye la progresión de la capacidad física del paciente.
Fuera de estas grandes y dramáticas complicaciones, el tratamiento inmunosupresor causa también con cierta frecuencia otras complicaciones que se deben detectar
y/o tratar: diabetes, insuficiencia renal, hipertensión arterial, insuficiencia hepática, alteraciones hema- tológicas, entre otras.
Se debe señalar que las complicaciones son responsables de la mortalidad en estos pacientes, que en la actualidad se sitúa del 15-30 % a los cinco años,11
son más importante durante el primer año del posoperatorio (10-15 %). Los rechazos agudos y las infecciones provocan precisamente la alta mortalidad del primer año, para luego ceder el puesto al rechazo crónico; por ello es fundamental que todo el equipo que se ocupa de estos pacientes siga una estrategia bien definida con el objetivo de prevenir estas complicaciones.
RESULTADOS
Desde el punto de vista físico, estos pacientes progresan rápidamente durante los primeros seis meses de la rehabilitación, se produce luego un ascenso lento hasta finalizar el primer año y después la capacidad física tiende a estabilizarse a niveles compatibles con una vida satisfactoria.12 Por otro lado, las diferentes
encuestas demuestran que la calidad de vida de la gran mayoría de los transplantados cardiacos se desarrolla sin grandes problemas y sin diferir mayormente de la población general.13
Ya se ha destacado que la mayoría de estos pacientes suelen mostrarse eufóricos; las encuestas revelan que el 80 % es optimista y solo el 20 % pesimista, pero hay que reconocer que entre los primeros, aproxima- damente la cuarta parte, tienen un grado importante de ansiedad y aprensión en relación con el futuro. En cuanto al porvenir profesional, las diversas publicaciones demuestran un retorno al trabajo que oscila del 30-50 %,14 pero si solo se toman en cuenta
los pacientes que trabajan hasta por lo menos seis meses antes de la intervención, la reincorporación profesional se eleva al 74 %, por lo que puede afirmarse que el futuro profesional de los pacientes rehabilitados después de un transplante cardiaco depende de la situación laboral en que se encontraban inmediatamente antes de la intervención y que los que se reincorporan al trabajo lo hacen dentro de plazos correctos si no sufren rechazo.
– La rehabilitación de los pacientes transplantados de corazón es indispensable para obtener el máxi- mo de beneficios de la intervención.
– Pese al frecuente número de complicaciones (en particular rechazos y procesos infecciosos), la capacidad física progresa rápidamente durante el primer semestre para estabilizarse un año después a niveles que oscilan de 6-10 Mets. – El porvenir profesional depende de la situación
laboral que precede a la operación, pero entre los pacientes con actividad previa, aproximada- mente el 70 % retorna al trabajo.
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