Tangible Thinking

El destete es el proceso de transferencia del trabajo ventilatorio de vuelta al paciente, debiendo ser realizado tan pronto el paciente pueda mantener una respiración espontá- nea. La innecesaria prolongación o la prematura desconexión del ventilador mecánico producen efectos adversos en el proceso de recuperación del paciente, prolongando la necesidad de ventilación mecánica y el tiempo de permanencia en cuidados inten- sivos [35, 36]. Existen varios métodos de extubación y diferentes índices clínicos que son usados en la práctica clínica antes del destete [37]. Sin embargo estos índices no siempre garantizan el éxito de la desconexión del paciente del ventilador mecánico. La selección del momento óptimo para la desconexión continua siendo uno de los retos

en la práctica clínica, y objeto de estudio y debate entre los investigadores [38, 39].

2.2.5.1 Proceso de destete

La liberación de la ventilación mecánica conlleva las siguientes etapas [1]:

• La evaluación clínica del estado del paciente por parte del personal médico, para

determinar si es posible un destete exitoso.

• En el caso que los índices clínicos sean favorables para el destete, se realiza

un prueba de respiración espontánea (SBT) que permita hacer una primera valoración de la capacidad del paciente para mantener la respiración sin soporte mecánico.

• En el caso de pacientes conectados al ventilador mediante un tubo endotraqueal,

si la prueba SBT es superada el tubo es extraído siendo desconectado el paciente del ventilador mecánico. En los otros casos se va incrementando el periodo de respiración espontánea de forma progresiva.

• Si pasado un tiempo (48-72 horas) el paciente continua manteniendo la respi-

ración espontánea, el proceso de destete se considera exitoso, en caso contrario el paciente deberá ser reconectado al ventilador.

Varios estudios [40–43] sitúan entre el 13 % y el 25 % el porcentaje de pacientes que superan exitosamente la prueba de SBT, pero que antes de las 48 horas tienen que ser reintubados.

2.2.5.2 Índices clínicos para la extubación

La prolongación innecesaria de la ventilación mecánica produce en los paciente un incremento en la la morbilidad y la mortalidad, por esta razón la desconexión debe ser considerada tan pronto la valoración clínica indique que el paciente podría mantener la respiración sin necesidad del ventilador. En la Tabla 2.1 se describen los parámetros clínicos considerados para la valoración de la preparación de los pacientes candidatos para el proceso del destete.

Tabla 2.1 Consideraciones clínicas para la evaluación de los pacientes previo a la prueba de respiración espontánea [1]

Evaluación clínica

Tos adecuada

Ausencia de excesiva secreción de la tráquea y los bronquios

Resolución de la enfermedad aguda que ocasionó la conexión al respirador mecánico

Medidas objetivas

Estabilidad Clínica

Estatus cardiovascular estable

(i.e.fC ≤140 latidos·min−1, BP sistólica 90-160 mmHg) Estatus metabólico estable

Adecuada oxigenación

PaO2/FIO2 ≥150 mmHg PEEP≤8 cmH2O

Adecuada función pulmonar fR ≤35 respiraciones·min−1 MIP≤20-25 cmH2O

VT >5 mL·kg−1

VC >10 mL·kg−1

fR/VT <105 respiraciones·min−1·L−1 Acidosis respiratoria no significativa Adecuada función mental

No sedación, o adecuada actividad mental durante la sedación Pacientes neurologicamente estables

fC: frecuencia cardíaca, BP: presión sanguínea,PaO2: tensión arterial de oxígeno,FIO2: Fracción inspiratoria de oxigeno, PEEP: presión positiva al final de la espiración,fR: frecuencia respiratoria, MIP: presión inspiratoria máxima,VT: volumen tidal,VC: capacidad vital

2.2.5.3 Ensayos de desconexión

Una vez la información clínica sugiere probabilidad de éxito, se debe realizar el test de confirmación. El objetivo de este test es confirmar las probabilidades de éxito del paciente a un ensayo de extubación. El proceso de destete comienza con el test de SBP, para lo cual se han desarrollado diferentes métodos de ventilación entre los

cuales se pueden describir [37, 40]:

• Ventilación mandatoria intermitente: La tasa respiratoria del ventilador mecá- nico se establece en 10.0±2.2 respiraciones por minuto, siendo sincronizadas las respiraciones mecánicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. Con este método se pretende la reducción de la frecuencia respiratoria, siendo reducida esta tasa respiratoria centre 1 y 4 respiraciones por lo menos 2 veces al día. La velocidad de la reducción de la frecuencia respiratoria dependerá de las condicio- nes clínicas del paciente, y de las concentraciones de gas en sangre. Se considera un éxito si el paciente puede mantener la respiración durante un mínimo de 2 horas a una frecuencia de 5 respiraciones por minuto, sin problemas en oxige- nación y sin angustia del paciente al respirar. El problema con este método es que no aporta información sobre el trabajo respiratorio del paciente, pudiendo ocasionar fatiga muscular.

• Presión soporte: El respirador mecánico es programada con una frecuencia res-

piratoria de acuerdo a cada pacientes, pero siempre inferior a 25 respiraciones por minuto. La presión inicial se estable en valores entre los 18±6.01 cmH2O

siendo esta presión reducida entre 2 a 6 cmH2O por lo menos 2 veces al día.

En cada una de las disminuciones de presión se revisa que el paciente no sufra ningún tipo de angustia, dolor o cualquier otro problema. Se considera que el paciente está listo para la extubación cuando los valores de presión del ventila- dor están alrededor de los 5 cmH2O y el paciente puede mantener la respiración

sin problema. El valor mínimo de presión no está claramente definido y depen- derá de varios aspectos, sin embargo se puede considerar que para valores entre 5 y 8 cmH2O el paciente tiene una alta probabilidad de éxito.

• Ensayo diario de tubo en T: Los pacientes son sometidos a una prueba diaria

de tubo en T, por un periodo de tiempo que va entre los 30 y 120 minutos. Se considera que un paciente tiene éxito si puede mantener la respiración espontá- nea durante la prueba, siendo entonces extubado. En caso contrario, el paciente vuelve a ser conectado a la asistencia respiratoria y se le permite un descanso de la musculatura respiratoria y del esfuerzo del ensayo durante 24 horas. En diferentes estudios ha sido demostrado que la efectividad de la prueba de SBT de 30 minutos de duración es igual de efectiva que la realizada durante 120 minutos para la predicción de éxito en la prueba [40, 41].

Esteban et al. [40], después de realizar un metaestudio, concluye que la prueba diaria de tubo en T permite una desconexión más rápida de los pacientes, llegando a ser hasta 3 veces más rápida que la realizada con ventilación mandatoria intermitente y hasta 2 veces más rápida que la realizada con el método de presión soporte.