5.6 Simulation studies
5.6.1 A diamond-shaped discontinuity
Vendas elásticas X Excepción: Si son suministradas por una clínica
o una agencia de atención domiciliaria y facturadas a través de estas, contarán con cobertura como suministros incidentales. Alcohol de
fricción
X Suministro de venta libre. Toallitas
impregnadas en alcohol (para diabéticos)
X Suministro de venta libre que no está cubierto,
salvo que se presente la receta en el momento del expendio.
Toallitas impregnadas en alcohol
X Cubiertas únicamente cuando se reciben con
suministros o kits para vía venosa central o terapia intravenosa.
Kit de epinefrina
Ana-Kit X Kit autoinyectable usado por pacientes sumamente alérgicos a las picaduras de abejas.
Cabestrillo X Entregado durante la visita al consultorio.
Pañales Attends X La cobertura se limita a niños de 4 años de edad
o mayores solo cuando los receta un médico y se usan para brindar cuidados para un diagnóstico cubierto, como se describe en el plan de
tratamiento.
Vendas X
Termómetro basal
X Suministro de venta libre.
Pilas (originales) X . Para equipo médico duradero cubierto.
Pilas (repuestos) X Para equipo médico duradero cubierto cuando el
repuesto sea necesario debido al uso normal.
Betadine X Ver “Suministros para terapia intravenosa”.
Libros X
Clinitest X Para controlar la diabetes.
Bolsas de colostomía
Ver “Suministros para ostomía”. Dispositivos de
comunicación
X Jalea
anticonceptiva
X Suministro de venta libre. Los anticonceptivos
no están cubiertos por este plan.
Casco modelador X
Dispositivos dentales
X La cobertura se limita a dispositivos dentales
usados para el tratamiento de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica.
Suministros para diabéticos
X Solución para calibrar el monitor, jeringas de
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lancetas y tiras reactivas de glucosa. Pañales, ropa
interior para la incontinencia, paños absorbentes (Chux)
X La cobertura se limita a niños de 4 años de edad
o mayores solo cuando los receta un médico y se usan para brindar cuidados para un diagnóstico cubierto, como se describe en el plan de
tratamiento.
Diafragma X Los anticonceptivos no están cubiertos por este
plan.
Diastix X Para controlar la diabetes.
Dieta especial X Agua destilada X Suministros para vendajes (para vía venosa central)
X Jeringas, agujas, apósitos Tegaderm, toallitas
impregnadas en alcohol, toallitas/hisopos impregnados en Betadine, ungüento a base de Betadine, cinta adhesiva. Muchas veces estos artículos se despachan en un kit que contiene todos los elementos necesarios para realizar cambios de vendajes.
Suministros para vendajes (para úlceras de decúbito)
X Son elegibles para cobertura solo si se recibe
atención domiciliaria cubierta para el cuidado de heridas. Suministros para vendajes (para terapia intravenosa periférica)
X Son elegibles para cobertura solo si se recibe
terapia intravenosa en el domicilio.
Suministros para vendajes (otros usos) X Máscara antipolvo X Moldes
auriculares X Hechos a medida luego de una cirugía de oído medio o de oído interno.
Electrodos X Son elegibles para cobertura cuando se usan con
el equipo médico duradero cubierto. Suministros para
enemas
X Suministro de venta libre. Suministros para
nutrición por sonda
X Los suministros necesarios (por ejemplo: bolsas,
sondas, conectores, catéteres, etc.) son elegibles para cobertura. Los productos para la nutrición por sonda no están cubiertos, salvo aquellos que sean recetados por trastornos metabólicos hereditarios, una disfunción o enfermedad de las estructuras que normalmente permiten que el alimento llegue al intestino delgado, o mala
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absorción causada por una enfermedad.
Parches oculares X Están cubiertos para pacientes con ambioplía.
Fórmulas de nutrición
X Excepción: Son elegibles para cobertura solo para trastornos metabólicos hereditarios crónicos, una disfunción o enfermedad de las estructuras que normalmente permiten que el alimento llegue al intestino delgado, o mala absorción causada por una enfermedad (que se espera dure más de 60 días cuando el médico hace la receta y el plan la autoriza). La
documentación médica necesaria para justificar la prescripción de la fórmula de nutrición debe incluir lo siguiente:
Identificación de un trastorno metabólico, disfalgia que cause la necesidad médica de una dieta líquida, presencia de
gastrostomía o enfermedad que ocasione mala absorción y que requiera un
producto nutricional médicamente necesario.
No se incluyen fórmulas de nutrición en los siguientes casos:
Para miembros que pueden sustentarse con una dieta adecuada a su edad.
Leche de fórmula tradicionalmente usada para la alimentación infantil.
Fórmula en pasta (excepto para personas con disfunción motora orofaríngea
documentada que reciben más del 50 % de su ingesta calórica diaria a través de este producto).
Para el diagnóstico primario de falta de desarrollo, falta de aumento de peso o falta de crecimiento, o para bebés menores de doce meses de edad, salvo que la necesidad médica esté documentada y se cumplan otros criterios enumerados más arriba. Los espesantes de alimentos, el alimento para bebés u otros productos comestibles comunes que pueden licuarse y usarse con el sistema de nutrición por sonda, pero que no son
médicamente necesarios, no están cubiertos independientemente de si estos productos
alimenticios comunes se ingieren de manera oral o parenteral.
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Guantes X Excepción: Si se utilizan para cambiar vendajes
de la vía venosa central o para el cuidado de heridas a cargo de una agencia de atención domiciliaria.
Peróxido de hidrógeno
X Suministro de venta libre. Artículos de
higiene X
Apósitos para la
incontinencia X La cobertura se limita a niños de 4 años de edad o mayores solo cuando los receta un médico y se usan para brindar cuidados para un diagnóstico cubierto, como se describe en el plan de
tratamiento. Suministros para
bomba de insulina (externos)
X Estos suministros (por ejemplo: sets de infusión,
estuches para guardar jeringas, vendajes, etc.) son elegibles para cobertura si la bomba es un artículo cubierto.
Sets de irrigación (para el cuidado de heridas)
X Son elegibles para cobertura cuando se usan
durante la atención domiciliaria para el cuidado de heridas.
Sets de irrigación (para sondas urinarias)
X Son elegibles para cobertura para personas con
sondas urinarias permanentes. Suministros para
terapia intravenosa
X Se incluyen sondas, filtros, casetes, portasueros
de pie, toallitas impregnadas en alcohol, agujas, jeringas y cualquier otro suministro relacionado necesario para la terapia intravenosa en el domicilio.
Jalea K-Y X Suministro de venta libre.
Dispositivos de lancetas
X Se limita a un dispositivo solamente.
Lancetas X Son elegibles para personas con diabetes.
Eyector médico X
Agujas y jeringas (para diabéticos)
Ver “Suministros para diabéticos”. Agujas y jeringas
(para terapia intravenosa y vía venosa central)
Ver “Suministros para terapia intravenosa” y “Suministros para vendajes (para vía venosa central)”.
Agujas y jeringas
(otros usos) X Son elegibles para cobertura si se administra un medicamento intramuscular o subcutáneo cubierto en el domicilio.
Solución salina normal
Ver “Solución salina (normal)”. NovoPen X
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ostomía los siguientes: cinturones, bolsas, sacos, obleas,
cubiertas frontales, piezas de inserción, barreras cutáneas, filtros, aros protectores, tapones, mangas o kits de irrigación, cintas adhesivas, productos de preparación de la piel, adhesivos, sets de drenaje, productos quita adhesivos y desodorantes para bolsas.
Entre los artículos que no están cubiertos se incluyen: tijeras, desodorantes de ambientes, limpiadores, guantes de goma, gasas, cobertores para bolsas, jabones y lociones.
Suministros para nutrición
parenteral
X Los suministros necesarios (por ejemplo: sondas,
filtros, conectores, etc.) son elegibles para cobertura cuando el plan de salud ha autorizado la nutrición parenteral.
Solución salina (normal)
X Es elegible para cobertura en las siguientes
circunstancias:
a) cuando se utiliza para disolver medicamentos para tratamientos con nebulizador;
b) cuando se usa como parte de la atención domiciliaria cubierta para el cuidado de heridas; c) cuando se utiliza para la irrigación de sondas urinarias permanentes. Mangas para muñón X Medias para muñón X Sondas de succión X
Jeringas Ver “Agujas y jeringas”.
Cinta adhesiva Ver “Suministros para vendajes”, “Suministros
para ostomía” y “Suministros para terapia intravenosa”.
Suministros para traqueotomía
X Los siguientes artículos son elegibles para
cobertura: cánulas, sondas, cierres, sujetadores, kits de limpieza, etc.
Apósitos
higiénicos Ver “Pañales, ropa interior para la incontinencia, paños absorbentes (Chux)”.
Bota de Unna X Es elegible para cobertura cuando se coloca para
el cuidado de heridas en el hogar. Se cobrará un cargo incidental cuando se coloque durante una visita al consultorio.
Sondas y suministros urinarios (externos)
X Excepción: Están cubiertos cuando sean usados por hombres con incontinencia en casos donde la lesión en la uretra no permita el uso de una sonda permanente y hayan sido solicitados por el
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PCP y aprobados por el plan. Sondas y
suministros urinarios (permanentes)
X Se brinda cobertura para sondas, bolsas de
drenaje con tubos, bandejas de inserción, sets de irrigación y solución salina normal cuando fuera necesario.
Sondas urinarias (intermitentes)
X Se brinda cobertura para los suministros
necesarios para la cateterización intermitente o directa.
Kit para pruebas
de orina X Están cubiertos cuando se determine que son médicamente necesarios. Suministros para
urostomía
Ver “Suministros para ostomía”.
¿Qué son los copagos? ¿Cuál es su costo y cómo se aplican?
Miembros de Parkland KIDSfirst
La siguiente tabla muestra los copagos de CHIP sobre la base de su ingreso familiar. Los copagos por servicios médicos o medicamentos con receta se pagan al proveedor de atención de salud en el momento del servicio. No se pagan copagos por atención preventiva, como visitas de niños sanos, bebés sanos o vacunas.
La tarjeta de identificación (ID) de Parkland KIDSfirst de su hijo enumera los copagos que se aplican a
su situación familiar. Muestre la tarjeta de identificación de su hijo cuando vaya al médico o a la sala de emergencias, o cuando le abastezcan una receta.
Niveles federales de pobreza Visitas al consul- torio Visitas a la sala de emergen- cias Hospitalizacio- nes Medica- mentos genéricos con receta Medicamen- tos de marca con receta Límite anual de gastos Nativos americanos $0 $0 $0 $0 $0 $0 100 % o menos $3 $3 $10 $0 $3 5 % de los ingresos netos de la familia Del 101 % al 150 % $5 $5 $35 $0 $5 5 % de los ingresos netos de la familia Del 151 % al 185 % $20 $75 $75 $10 $35 5 % de los ingresos netos de la familia Del 186 % al 200 % $25 $75 $125 $10 $35 5 % de los ingresos netos de la familia
Miembros de Parkland CHIP Perinate Newborn
No hay copagos para los servicios cubiertos por Parkland CHIP Perinate Newborn.