Sí. Parkland Community Health Plan puede solicitar que se retire a un miembro del plan de salud por diversos motivos. Por ejemplo:
Usted o su hijo cumplen diecinueve años de edad.
Usted no vuelve a inscribir a su hijo al final del período de elegibilidad de 12 meses.
Hay un cambio en el estado del seguro de salud, por ejemplo, si su hijo se inscribiera en otro plan de salud. Su hijo fallece.
Su hijo se muda fuera del estado de manera permanente.
Usted o su hijo con frecuencia no siguen los consejos del médico.
Usted continuamente lleva a su hijo a otro médico u otra clínica sin obtener primero la autorización del PCP de su hijo.
Usted o su hijo presentan patrones de comportamiento problemático o abusivo que no tienen que ver con una enfermedad.
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Usted o su hijo faltan a muchas citas sin avisarle al médico por adelantado. Un miembro comete fraude o abuso.
En caso de robo.
¿Qué significa “médicamente necesario”? ¿Cuáles son los
beneficios de los programas CHIP y CHIP Perinate Newborn?
El manual hará referencia a “usted”, “mi”, “mí” o “yo” si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” corresponden si su hijo es miembro de CHIP o CHIP Perinate Newborn.
Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP y los miembros de CHIP Perinate Newborn deben respetar la definición de “médicamente necesario”. A continuación se detallan los servicios de salud médicamente necesarios.
Definición de “médicamente necesario”:
1. Son aquellos servicios de atención de salud que tienen las siguientes características:
a. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones, u ofrecer evaluaciones tempranas, intervenciones o tratamientos para enfermedades que causan sufrimiento o dolor, deformidad física o limitaciones funcionales, que pueden provocar una incapacidad o empeorar una existente, causarle al miembro una enfermedad o dolencia, o poner en peligro su vida.
b. Son brindados en los centros apropiados y con los niveles adecuados de atención para el tratamiento de las enfermedades de un miembro.
c. Respetan las pautas y los estándares de práctica médica aprobados por organizaciones o agencias gubernamentales de salud reconocidas profesionalmente.
d. Son coherentes con el diagnóstico del miembro.
e. Tienen un grado de intrusión y restricción que no excede el necesario a fin de proporcionar el equilibrio adecuado entre seguridad, efectividad y eficiencia.
f. No son experimentales ni de investigación.
g. No tienen el propósito de convenirle al miembro o proveedor.
2. Aquellos servicios de salud del comportamiento que tienen las siguientes características:
a. Son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o de dependencia de sustancias, o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro del funcionamiento provocado por dicho trastorno.
b. Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos de práctica de salud del comportamiento aceptados profesionalmente.
c. No son experimentales ni de investigación.
d. No tienen el propósito de convenirle al miembro o proveedor.
Los servicios médicamente necesarios deben brindarse en el ámbito más adecuado y menos restrictivo posible en el que dichos servicios pueden ofrecerse de manera segura y deben proporcionarse con el nivel o suministro de servicio más adecuado y seguro posible. Además, no pueden omitirse sin afectar negativamente la salud física del niño o la calidad de atención que se suministra.
No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en la siguiente tabla. Los copagos se aplican hasta que una familia alcanza su máximo específico de costo compartido. Los copagos no se aplican a los miembros de Parkland CHIP Perinate Newborn.
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago Servicios hospitalarios por internación en hospital general de agudos y por rehabilitación
Los servicios incluyen lo siguiente:
Servicios de un médico o proveedor suministrados por el hospital.
Comida y habitación semiprivada (o privada si fuera médicamente necesario y estuviera certificado por el médico tratante). Atención de enfermería en general. Servicio especial de enfermería en casos médicamente necesarios. Servicios y unidad de cuidados intensivos.
Comidas y dietas especiales de los pacientes.
Quirófano, sala de
recuperación y otras salas de tratamiento.
Anestesia y su administración (componente técnico del centro).
Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos, férulas. Medicamentos, medicinas y
productos biológicos.
Sangre o productos derivados de la sangre que no se
suministran en forma gratuita al paciente y su
administración.
Radiografías, imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro).
Servicios de laboratorio y patología (componente técnico del centro).
Exámenes de diagnóstico con
Para los miembros
de Parkland CHIP Perinate Newborn, en familias con ingresos del 185 %, o menos, según el FPL (Federal Poverty Level, nivel federal de pobreza), los cargos de centros no representan un beneficio cubierto para la admisión inicial a Perinate Newborn. Los cargos de centros representan un beneficio cubierto después de la admisión inicial a Perinate Newborn.
Para los miembros
de Parkland CHIP Perinate Newborn, en familias con ingresos del 185 %, o menos, según el nivel federal de pobreza, los cargos por servicios profesionales representan un beneficio cubierto para la admisión inicial a Perinate Newborn y para las admisiones posteriores. Se puede requerir autorización para Se aplica el nivel correspondiente de copago por internación para los miembros de CHIP. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate Newborn.
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago máquinas (EEG, EKG, etc.).
Servicios de oxígeno y terapia de inhalación.
Radioterapia y quimioterapia. Acceso a centros perinatales
de nivel III designados por el DSHS (Department of Social and Health Services,
Departamento Estatal de Servicios de Salud) o a hospitales que cumplen con niveles de atención
equivalentes.
Servicios médicos y centros dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) por lo menos
durante las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios hospitalarios,
médicos y otros servicios relacionados, como la
anestesia, que estén asociados con la atención dental.
Servicios de internación asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios de internación asociados con abortos espontáneos o un embarazo inviable incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
- procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos y - examen histológico de muestras de tejido. atención que no es de emergencia y aquella posterior a la estabilización de una enfermedad de emergencia. Se puede requerir
autorización para los servicios de médicos o centros dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) después de las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones.
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago Los servicios ortodónticos pre
y postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente: - labio leporino o paladar hendido; - malformaciones craneofaciales congénitas o defectos óseos traumáticos severos o - asimetría facial severa secundaria a defectos óseos, enfermedades sindrómicas congénitas o crecimiento de tumores o su tratamiento. Implantes quirúrgicos.
Otros dispositivos artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos.
Los servicios de internación para una mastectomía y reconstrucción del seno incluyen los siguientes: - todas las etapas de la
reconstrucción del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica y - tratamiento de
complicaciones físicas de la mastectomía y
tratamiento de linfedemas.
Los dispositivos implantables están cubiertos por los
servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago 12 meses del equipo médico
duradero. Centros de enfermería especializada (incluye hospitales para rehabilitación)
Los servicios incluyen los siguientes, pero no se limitan a ellos: Habitación semiprivada y comida. Servicios de enfermería periódicos. Servicios de rehabilitación. Suministros médicos y utilización de dispositivos y equipos proporcionados por el centro. Se requiere autorización y prescripción médica. 60 días durante un período límite de 12 meses. No hay copagos para los miembros de CHIP o CHIP Perinate Newborn. Hospital para pacientes ambulatorios, hospital de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluido un centro de salud) y centro de atención de salud para pacientes ambulatorios
Los servicios incluyen los
siguientes servicios suministrados en una clínica hospitalaria o sala de emergencias, una clínica o un centro de salud, en el
departamento de emergencias de un hospital o ámbito de atención de salud ambulatorio, pero no se limitan a ellos: Radiografías, imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). Servicios de laboratorio y patología (componente técnico).
Exámenes de diagnóstico con máquinas.
Servicios en centros de cirugía ambulatorios.
Medicamentos, medicinas y productos biológicos. Yesos, férulas, vendajes. Servicios de salud preventiva. Terapia física, ocupacional y
del habla. Diálisis renal.
Servicios respiratorios. Radioterapia y quimioterapia. Sangre o productos derivados
de la sangre que no se
suministran en forma gratuita
Se puede requerir autorización previa y prescripción médica. Se aplica el nivel correspon diente de copago a los servicios de medicamen tos con receta para Miembros de CHIP. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate Newborn.
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago al paciente y su
administración.
Centros y servicios médicos relacionados, como la
anestesia, que estén asociados con la atención dental, cuando se suministren en centros de cirugía ambulatorios
habilitados.
Los servicios ambulatorios asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios ambulatorios asociados con un aborto espontáneo o embarazo inviable incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
- procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos y - examen histológico de muestras de tejido.
Los servicios ortodónticos pre y postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica, y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente:
- labio leporino y paladar hendido;
- malformaciones
craneofaciales congénitas o defectos óseos
traumáticos severos o - asimetría facial severa
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago secundaria a defectos óseos, enfermedades sindrómicas congénitas o crecimiento de tumores o su tratamiento. Implantes quirúrgicos.
Otros dispositivos artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos.
Los servicios ambulatorios suministrados en un hospital ambulatorio o centro de atención de salud ambulatorio para una mastectomía o reconstrucción del seno, según resulte clínicamente
adecuado, incluyen lo siguiente:
- todas las etapas de la reconstrucción del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica y - tratamiento de
complicaciones físicas de la mastectomía y
tratamiento de linfedemas. Los dispositivos implantables
están cubiertos por los servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de 12 meses del equipo médico duradero.
Servicios de médicos y
ayudantes médicos
Los servicios incluyen los siguientes, pero no se limitan a ellos:
Exámenes a niños sanos y servicios de salud preventiva recomendados por la AAP (American Academy of Pediatrics, Academia
Americana de Pediatría), entre ellos, exámenes de ojos y de audición, y vacunas. Se puede requerir autorización para servicios especializados. Se aplica el nivel correspon diente de copago para los miembros de CHIP. No se requieren copagos
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago Visitas al consultorio del
médico, servicios ambulatorios y en hospital. Laboratorio, radiografías, imágenes y servicios de patología, incluso componentes técnicos o interpretación profesional. Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio del médico. Pruebas de alergias, sueros e
inyecciones.
Componente profesional (ambulatorio/en hospital) de los servicios quirúrgicos, entre ellos: - cirujanos y asistentes de cirujano para procedimientos quirúrgicos, incluida la atención de seguimiento adecuada
- anestesia administrada por un médico (que no sea el cirujano) o una CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist, enfermera anestesista certificada y registrada) - segunda opinión quirúrgica
- cirugía que se realiza en el día en un hospital, sin tener que quedarse a pasar la noche
- procedimientos de diagnóstico invasivos, como los exámenes endoscópicos
Servicios médicos en hospital (incluso componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico).
Los servicios médicos y profesionales para una
para los miembros de CHIP Perinate Newborn.
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago mastectomía y reconstrucción
del seno incluyen lo siguiente: - todas las etapas de la
reconstrucción del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno para otorgar una apariencia simétrica y - tratamiento de
complicaciones físicas de la mastectomía y
tratamiento de linfedemas. Servicios médicos y centros
dentro o fuera de la red para una madre y su(s) recién nacido(s) por lo menos
durante las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones. Servicios médicos que sean médicamente necesarios para apoyar a un dentista que brinda servicios dentales a un miembro de CHIP, como la anestesia general o la sedación intravenosa.
Los servicios médicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo inviable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto muerto en útero). Los servicios ambulatorios asociados con un aborto espontáneo o embarazo inviable incluyen, pero no se limitan a los siguientes: - procedimientos de dilatación y legrado (D y L); - medicamentos adecuados administrados por el proveedor; - ultrasonidos y - examen histológico de
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago muestras de tejido.
Los servicios ortodónticos pre y postquirúrgicos para el tratamiento médicamente necesario de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica, y suministrados como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar lo siguiente:
- labio leporino y paladar hendido;
- malformaciones
craneofaciales congénitas o defectos óseos
traumáticos severos o - asimetría facial severa secundaria a defectos óseos, enfermedades sindrómicas congénitas o crecimiento de tumores o su tratamiento. Servicios de centros
de maternidad Cubre los servicios de maternidad brindados por un centro de maternidad con licencia. Limitado a servicios en el centro (por ejemplo: trabajo de parto y parto).
No hay copagos para los miembros de CHIP o CHIP Perinate Newborn. Servicios brindados
por una enfermera obstetra certificada o un médico en un centro de
maternidad con licencia
Cubre servicios prenatales, de parto y posparto en un centro de maternidad con licencia.
No hay copagos para los miembros de CHIP o CHIP Perinate Newborn. Equipo médico duradero, dispositivos protésicos y suministros médicos desechables
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes: el equipo médico duradero (equipo que puede soportar un uso constante, y que se utiliza principal y
habitualmente con propósitos médicos; generalmente no le es Se puede requerir autorización previa y prescripción médica. Límite de $20,000 por período de 12 meses para equipo médico
No se requieren copagos para los miembros de CHIP o CHIP
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago útil a una persona que no tiene
enfermedades, lesiones o incapacidades, y es apropiado para su uso en el hogar), incluye dispositivos y suministros que son médicamente necesarios e
indispensables para una o más actividades de la vida cotidiana, y son adecuados para ayudar en el tratamiento de una enfermedad, e incluyen, entre otros, los
siguientes:
Aparatos ortóticos y ortótica. Dispositivos dentales.
Dispositivos protésicos tales como ojos y extremidades artificiales, aparatos ortopédicos y prótesis mamarias externas.
Anteojos y lentes de contacto protésicos para el manejo de enfermedades oftalmológicas graves.
Otros dispositivos artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos.
Audífonos.
Los dispositivos implantables están cubiertos por los
servicios en hospital y ambulatorios, y no cuentan para el límite del período de 12 meses del equipo médico duradero.
Suministros médicos
desechables para diagnósticos, entre ellos, fórmulas
especiales y suplementos alimenticios recetados específicamente para diagnósticos. duradero, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (los dispositivos implantables, los suministros para diabéticos y el equipo no se cuentan para este límite). Perinate Newborn. Servicios de salud comunitarios y domiciliarios
Los servicios que se brindan en el domicilio o en la comunidad incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
Infusión en el domicilio.
Se requiere
autorización previa y prescripción médica. Con estos servicios no
No se
requieren copagos para los miembros
Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago Terapia respiratoria.
Visitas para servicio privado de enfermería (realizadas por una R.N. [Registered Nurse, enfermera registrada] o una L.V.N. [Licensed Vocational Nurse, enfermera vocacional con licencia]).
Visitas de enfermería especializada establecidas para propósitos de atención domiciliaria (pueden incluir una R.N. o L.V.N.).
Ayuda domiciliaria cuando está incluida como parte de un plan de atención durante un período en el que se han aprobado las visitas especializadas.
Terapia del habla, física y ocupacional. se pretende reemplazar ni relevar al cuidador del NIÑO. Las visitas de enfermería especializada se realizan de manera intermitente y no tienen la finalidad de suministrar servicios de enfermería especializada las 24 horas del día.
Con estos servicios no se pretende reemplazar los servicios para pacientes internados o de enfermería
especializada que se brindan las 24 horas del día. de CHIP o CHIP Perinate Newborn. Servicios de salud mental con internación
Los servicios de salud mental, entre ellos, aquellos para enfermedad mental grave, proporcionados en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales de atención general de agudos y centros operados por el estado, incluyen los siguientes:
Pruebas psicológicas y
neuropsicológicas.
Se requiere
autorización previa para servicios que no son de emergencia. No se requiere la
remisión del PCP. Cuando los servicios
psiquiátricos con internación son ordenados por un tribunal de jurisdicción competente según lo estipulado por los capítulos 573 y 574 del Texas Health and Safety Code (Código de Salud y Seguridad de Texas), que hacen referencia a órdenes judiciales para centros
Se aplica el nivel correspon diente de copago por internación para los miembros de CHIP. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate Newborn.
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Tipo de beneficio Descripción del beneficio Limitaciones Copago psiquiátricos, la orden
judicial funciona como una resolución obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe presentarse ante el tribunal con jurisdicción sobre la materia para tomar una determinación. Servicios de salud
mental ambulatorios
Los servicios de salud mental, entre ellos, aquellos para enfermedad mental, proporcionados en forma ambulatoria incluyen los siguientes:
Visitas que pueden
proporcionarse en una gran variedad de ámbitos
comunitarios (incluso la escuela y el hogar) o en un centro operado por el estado. Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. Administración de medicamentos. Tratamientos de rehabilitación diurnos. Servicios de tratamiento residencial. Servicios ambulatorios subagudos (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación diurno). Capacitación de habilidades (desarrollo de habilidades psicoeducacionales). Se puede requerir autorización previa. No se requiere la remisión del PCP. Cuando los servicios
psiquiátricos ambulatorios son ordenados por un tribunal de jurisdicción competente según lo estipulado por los capítulos 573 y 574 del Texas Health and Safety Code, que hacen referencia a órdenes judiciales para centros psiquiátricos, la orden judicial funciona como una resolución obligatoria de necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicios debe presentarse ante el tribunal con jurisdicción sobre la materia para tomar
Se aplica el nivel correspon diente de copago para los miembros de CHIP. No se requieren copagos