Existen muchos tipos de unidades de cuidado intensivo (UCO, que se especia lizan en proporcionár cuidado de alto nivel técnico a los pacientes enfermos o heridos de manera grave. Los pacientes que se admiten en estas unidades están, de modo invariable, en medio de una crisis multifacétlca. El núcleo de la cñsis es la confrontación con la amenaza al cuerpo de uno (como la pérdida de una función, ladesfiguración o aun lamuerte). Este abrumador ataque alsentido-de la imagen corporal también se acompaña por intensos sentimientos de indefen sión, dependencia y humillación.
Muchos escritores han hecho not1. 1'que el principal ambiente para la UCI puede volverse un peligro emocional para el paciente (Kuenzi y Fenton, 1975; Rosen, 1975; Schnaper y Cowley, 1976;Williams y Rice, 1977).El impacto de tal ambiente lo han descrito Hay y Oken (1972):
Intervenci6n en crisis a cargo de las enfermeras y ... •271 De modo inicial.el mayor impacto proviene de la intrincada maquinaria, con sus luces destellantes, el monitor zumbante y con sonidos agudos. las gorgo teantes bombas de succión y los silbantes aparatos de respiración artificial... Seres humanos desesperadamente enfermos, demacrados y dañados. son enganchados a esa maquinaria. Y. por añadidura al estimulo mecánico, uno puede percibir los lamentos. llantos, gritos y los últimos resuellos de la vida. Panóramas de sangre, Vómitos y
excrementos, genitales al descubierto, cuerpos consumidos y mutilados y de personas inconscientes y desvalidas agreden al entendimiento (página 1t O).
De modo obvio, ésta es con frecuencia una experiencia aterradora y llena de tensiones para el paciente, lo mismo que para la familia. Algunas veces los pacientes seencuentran asímismos en una UCidespuésde haber estadoencoma o semiinconscientes. Otros pacientes han sido medicados de manera que sus percepciones delo que pasa con ellos y asu alrededor, estádistorsionada. Y au, otros pacientes traumáticos despiertan y tienen amnesia acerca de los acont1- mientos asociados con su hospitalización (Schnaper y Cowley, 1976). Vanas secuelas psicológicas para el trawnatismo y la enfermedad grave se han notificado en lasUCI (Crupie, 1976; Keily, 1976; Schnaper y Cowley, 1976; Sund, 1976; Weisath, 1976).Estagamadeestadosdeagitación,ansiedad,temor, delirio y depresión de las reacciones de apariencia psicótica, que icluyen los delirios y las alucinaciones. Es muy probable que los efectos amb1enles de las UCI, como son la sobreestimulación; la pérdida del sueño, la capamk sensorial y la pérdida de la percepción de los cambios del día pueden desem peñar un papel en la precipitación de esta clase de reaccios.
Los miembros de la familia del paciente de UCI también prqbablemente estén en cñsis, y de este ambiente puede esperarse que les añada tensión por igual. Confrontados con la posible pérdida de un ser querido, la familia puede también estar bregando para adaptarse en lo estructural con la ausencia de un miembro significativo de la misma (Minuchin, . 1974a). Como lo destacan Williams y Rice (1977), el desequilibrio resultante en el sistema familiar constituye una crisis importante. Los miembros de la familia deben tratar qin una multitud deprofesionales de lasalud, quienes están ocupados con responder de modo rápido y técnico a complicadas situaciones de vida o muerte. Se encuentran a sí mismos en un ambiente tenso en extremo, rodeados por un equipo y por personas que desempeñan tareas que se comprenden únicamente, si es que ello sucede eri Io absoluto, de manera vaga.
Kuenzi y Fenton (1975) han presentado algunos principios generales de la
intervención en crisis para L1s enfermeras que lidian con pacientes en las UCI. Estos principios ponen énfasis en la importancia de la comunicación:
Al paciente debería dársele información frecuente acerca de·su estado y progreso. Todas las actividades de las enfermeras y otro ·personal de la salud, que de manera directa o indirecta afecta al paciente, deberían explicarse de un modo adecuado. Debería explicarse
todo acerca del equipo utilizado y el propóSitodel mismo, ydeberían contestarse todas las preguntas (página 832).
Kuenzi y Fenton (1975) también sugieren que las enfenneras desempeñen un papel activo en la discusión con el paciente acerca de distintas preocupaciones con respecto a la muerte, la desfiguración del cuerpo. las condiciones de otros pacientes cercanos y el proceso de recuperación.
272 •Intervención en crisis: Manual..• (Capitulo 13) También se ha descrito la intervención con las
familias de los pacientes de UCI (E.pperson, 1977;Kuenzi y Fenton, 1975; Williarns y Rice, J.977).Epperson infonna que las familias de manera típica pasan por un proceso de recuperación de seis
fases, antes de recuperar el equilibrio: gran ansiedad, negación, ira, remordimiento, duelo y reconciliación. Estas fases son similares a aquellas referidas por Kuenzi y Fenton en el trabajo deéstos con familias de las víctimas detraumatismos, en las cuales un secuencia típica incluyó negación, conmoción, incredulidad, ira, depresión y resolución.
Williarns y Rice han incitado a los trabajadores sociales a emplear técnicas para ayudar a los miembros de la familia a comprender y. de modo preciso, percibir los acontecimientos en las UCI, expresar los sentimientos, enfrentarse a los problemas de una manera más efectiva y movilizar los sistemas de apoyo. Es muy importante establecer líneas efectivas de comunicación entre las familias y el personal. Los trabajadores sociales pueden desempeñar un papel vital al explicar a las familias las polémicas con los médicos y al impedir o corregir malas interpretaciones acerca de la condición del paciente.
Los miembros de la familia seenfrentan con sus sentimientos de diferentes maneras. El personal de la UCI necesita comprender que los miembros de la familia pueden desahogar su ira contraellos, y deben aceptar elhecho deque ésta será una de las maneras en que la familia maneja sus temores por la vida del paciente, y por su propia indefensión. Los que intervienen en la crisis pueden ser útiles para ayudar y permitir a los miembros de la familia que expresen éstos y otros sentimientos difíciles.
Clr:ugía
Los pacientes que han sido hospitalizados con el fin de que se les realice una cirugía, de manera usual experimentan ansiedad antes y después de que se . proceda a ella. Por esto, y por la cirugía (como algo determinante), que con frecuencia es un acontecimiento predecible, se han hecho esfuerzos para
intervenir con los pacientes, con el fin de facilitar el enfrentamiento. La in· tervención en crisis crin pacientes de cirugía ha generado un gran número de infoanes clínicos e investigaciones empíricas.
Algunos informes se han enfocado sobre las intervenciones suministradas a los pacientes en el hospital, antes de intervenirlos quirúrgicamente (Auerbach y Kilmann, 1977;Wise, 1975). Por ejemplo, Wisedio parte de las intervenciones pré y posoperatorias con una niña de ocho años. Antes que comenzaran cualesquiera intervenciones con la niña, las enfermeras valoraron el potencial de la familia para salir adelante por la inminente cirugía. Las intervenciones con la niña. fueron consideradas como pertenecientes a dos categóáas: orientación anticipatoria y apoyo al yo. La orienlación anticipatoria implicó el esclareci miento de cualesquiera concepciones erróneas o malos entendidos acerca del acontecimiento inminente, proporcionar información acerca de qué esperar en el periodo posoperatorio y facilitar la expresión de sentimientos. Ep un punto, la niña se puso muy ansiosa al recibir las inyecciones en la parte superior de su muslo. Cuando lasdimensiones seexploraron deesteproblema, sehizo aparente que la chica había sido acostumbrada a recibir las inyecciones s9bre sus asentaderas, y creía que, al
ponérselas sobre el muslo, esto le causaría parálisis. La enfermera manejó I1.
situación al darle apoyo y tranGuilidad. y al animarla a
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ejecutar alguna acción concrela para poner a prueba su concepción erronea: se incitó a la niña a moverse y caminar por el lugar, después de la inyección en el muslo. En otro punto, se hizo una visitapreoperativa a la niña en la UCI, donde ella observó y operó los monitores cardiacos, las cámaras de vapor, los catéteres de Foley y otros artefactos que la sustentarían a ella misma, más
tarde.En el periodo posoperatorio, la niña semostró orgullosa deconocer todo acerca delos usos y funciones del equipo, y parecía haber obtenido un título de maestría en la UCI después de su cirugía.
Dentro del apoyo al yo, Wise incluyó actividades como permitir a la niña que fuera dependiente de manera inicial, y después, graduahnente, alentarla pa ra aumentar su independencia y responsabilidad por la recuperación. La niña sabía que podría ejercer algún control sobre el proceso de recuperación. si de manera activa, ayudaba en movimientos, tosidos y respiración profunda del periodoposoperatorioyenotrosyseleapoyó yselealabóparaqueasf lohiciera. La niña parecía eslar bien preparada para la cirugía y sus secuelas, al haber sido ayudada por las intervenciones profesionales para reducir al mínimo lo inespe rado, lo desconocido, lo tensionante y lo aterrador.
El impacto deIacirugíacon frecuencia no termina cuandoseha completado el procedimiento. Las secuelas con frecuencia seasocian con una gran cantidad de tensión, y el periodo de recuperación en sí mismo puede ser un terreno fértil para las crisis vitales. La tensión posterior a la cirugía ha sido investigada por Lewis y otros (1979). Ellos compararon dos grupos de pacientes: uno que había sufrido una cirugía exploratoria por una posible malignidad, y otro que ha bía tenido una cirugía menos grave. Ambos grupos resolvieron nwnerosas pruebas psicológicas, que incluyeron la Escala de Ansiedad-Rasgo Estado de Spielberger, el Inventario de Autovaloración de Depresión de Wakefield, la Colocación Interna-Externa de laEscala de Control, la Escalade Autoconcepto de Rosenberg y la Escala de Crisis de Halpem. Se suministraron las pruebas cuatro veces, lanoche anterior a la cirugía y, a partir de entonces, en intervaloo detres semanas.El gr¡ipoconcáncermostró mayor aflicción psicológica en cada prueba en las siguientes ocho semanas después de la cirugía. Otros datos del seguimiento sugirieron que los pacientes podrían haber estado en crisis tanto como 28 semanas después (Belfer y otros, 1979; David y Barrit, 1977).
Sm1chez-Salazar y Stark (1972) han descrito un programa de intervención en crisis otorgado por un patólogo del habla y un trabajador social para pacien .tes de laringotornfa. Ambos identificaron cuatro acontecimientos determinantes
desde el momento en que se recomienda la laringotomfa y durante las nas que alteran la descarga posoperatoria. El primer acontecimiento pleno de tensión ocurre cuando se le dice al paciente que tiene cáncer en la laringe y que necesita que leextirpen ese órgano. La conmoción detenet una malignidad y la amenaza demuerte pueden sermás importantes que el percamedeque lemedio de comunicación vocal debe abandonarse. El segundo acontecimiento pleno de tensión ·ocurre pués de la cirugía, cuando se confronta al paciente con el impacto de la verdadera pérdida de la voz y la alteración en los patrones de respiración. Otro conjunto de ajustes ocurre cuando seencaJ:2 al paciente con la salida de los confines protectores del hospilal. El paciente y su familia con frecuencia tienen preocupaciones acerca de si el cáncer se ha extraído por completo, y acerca desí ellos pueden tratar de manera adecuada lapreservación de la salud en casa, sin ayuda inmediata. Por último, el paciente encara ajustes
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plenos de tensión en las semanas siguientes a la convalecencia. Por este tiempo, el paciente ha comenzado a reaccionar al impactó interpersonal que su discapa
cidad tiene sobre los demás. Además, la familia y los amigos pueden volverse menos atentos y preocupados al respecto.
En el estudio de Sanchez-Salazar y Stark, las intervenciones se otorgaron en cada uno de estos puntos críticos. Además a las intervenciones pre y pos quirúrgicas queproveyeron apoyoeinformación, elcontacto posterior a la salida delhospital semantuvode numerosas maneras. Serealizó una visita domiciliaria a cargo de una enfermera 2 o 3 días después de la salida del hospital, con la finalidad de dar apoyo a la familia, evaluar problemas psicológicos potenciales y cerciorarse de que el equipo se utilizaba de manera apropiada. Si sur gían problemas emocionales, un trabajador social hacía visitas adicionales. El paciente también comenzaba un programa de lecciones de terapia del habla para pacientes externos, y se le invitaba a acudir a las reuniones del "Club de la Cuerda Perdida" (un grupo de personas sometidas a la larlngotomía que proporcionaba apoyo y aliento, y compartía sus experiencias con los nuevos miembros). Además, para aquellos pacientes que pasaban por un periodo de adaptación particularmente difícil, la terapia breve de interacción en grupo se proporcionó conjuntamente con la terapia individual del habla. El trabajador social y el terapeuta del babia funcionaron como coterapeutas. Se alentó a los pacientes a acudir a estas sesiones junto con sus familiares.
El "Club de la Cuerda Perdida"ilustra tma manera en que puede ampliarse el rango del apoyo social a los pacientes. El club proporciona a los pacientes un nuevo y valioso modelo del papel de mi paciente que "la hizo" y
ahora puede ayudar a otros.
Witkin (1978) ha relatado sus experiencias al trabajar con mujeres que han sufrido mastectornfas. El principal conflicto posoperatorio que confrontaban estas pacientes concernía a su autoconcepto sexual. Las preocupaciones en este ·respecto fueron con frecuencia más importantes que elmiedoa lamuerte. Witkin
halló que laactitud del marido oamante de lapaciente era importante demanera determinante para la mujer en recuperación, y que la mayoría de los hombres estaban ansiosos por participaren la orientación a pacientes externos junto con su pareja. La orientación psicosexual posoperatoria se consideró corno que era un aspecto extremadamente importante del tratamiento total de la paciente con mastectornía.
Langer y sus colaboradores (1975) lograron hacer que los pacientes se involucren en una estrategia cognoscitiva particular (tal corno pensar en los aspctos positivos de la cirugía) fue má.s efectivo que simplemente dar les información específica acerca de los procedimientos de la cirugía ono darles información enlo absoluto. Melamed y Siegel (1975) hallaron que los nifios a los que se mostró una pelfcula que transmitía infonnación prequirúrgica es(le cffica acerca de los procedimientos inminentes, se adaptaron mejor en lo pre y poso119ratorio que los niíios que observaron una película con un contenido no relacionado con la hospitalización.
Andrew (1970) y DeLong (1971) evaluaron el papel de las diferencias individuales en el modelo preíerido de los pacientes para manejar
ei
estrés, y el cómo estas diferencias influyeron en el impacto de la información preoperativa en el proceso de recuperación. En ambos estudios, se dividió a los pacientes entres grupos: a) los "enfrentadores'', que prefirieron defensas vigilantes o
sensibilizantcs, b) los "evitadores", que prefirieron defensas de negación o evir:ición:y c)los "defensores noespecíficos",quenomostraron prefere.ru:ia por algun estilo de defensa Ensu repaso a esta investigación, Auerbach y Kilffiann (1977) concluyeron que los evitadorcs tienden a responder precariamente cuando se les confronta con la información respecto de la cirugía, y se adaptan mejor cuando no se les expone la misµia. Por otra parte, los enfrentadores se adaptan relativamente bien cuando se les expone información específica acerca de la cirugía, pero de modo deficiente cuando no se les proporciona semejante material. Los defensores no específicos parecen recuperarse a pesar de que no reciban este tipo de información. Estos resultados muestran que las técnicas de intervención en crisis necesitan ad1. ptarse al individuo. Enalgunos estudios, los grupos de control sin intervención se adaptaron bien a recibir la cirugía; estoes, algunos grupos se recuperaron bien sin intervención (Auerbach y Kilmann, 1977). Esto sugiere que la intervención en crisis puede no ser necesaria para todos los pacientes, y no necesita suministrarse de manera indiscriminada a todos ellos.