Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y propositivos y el comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El niño de 4 meses puede alternar fácilmente entre extensión y flexión ya sea en prono o en supino. (Estos son planos sagitales de movimiento)
La simetría de cabeza y tronco, orientación hacia la línea media y movimientos bilaterales simétricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activación bilateral alternante y simétrica de los músculos extensores y flexores hace posible la fuerte simetría y el desarrollo de la orientación hacia la línea media. Esta, junto con la simetría de la cabeza y el tronco, permite el desarrollo de coordinación entre los dos lados del cuerpo.
El niño de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor definición como resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son los busca caminos, que causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y refuerzan el desarrollo de varios músculos. Los ojos están activos durante el alcance de objetos, aunque las extremidades superiores carecen aun de la coordinación y el control necesarios para alcanzar objetos. La “fijación” visual incrementa la estabilidad de la cabeza y asegura su adecuada orientación en el espacio. Este se hace evidente en la prueba de traccionar hacia la sedestación.
Las extremidades superiores demuestran un incremento en su control motor grueso, aunque el control motor fino de la mano aun es limitado. Durante los juegos y la exploración, el bebe esta envuelto con el contacto mano con
mano, mano con boca y mano con el cuerpo. El niño de 4 meses continua utilizando el agarre cubital para levantar y sostener juguetes pero aun no es capaz de manipularlos. El uso de la boca para explorar las manos y juguetes es una característica distintiva de esta edad.
Las extremidades inferiores también demuestran mayor control, pero están relativamente en reposo. Dentro de esta tranquilidad, pareciera que el bebe utiliza sus piernas de maneras semipropositivas y mas dirigidas. Las extremidades inferiores de los niños de 4 meses a menudo asimilan a las extremidades superiores, como si estos movimientos simultáneos se reforzaran mutuamente. Estas acciones también refuerzan la fuerte simetría y la orientación hacia la línea media.
Los movimientos alternantes simétricos de las extremidades inferiores y la activación alternante de los extensores y flexores de tronco facilitan el balanceo hacia anterior y posterior de la pelvis. Estos movimientos pélvicos proveerán una base para posteriores movimientos normales de las extremidades inferiores.
En supino, el niño de 4 meses mantiene la cabeza en la línea media, entra la barbilla y junta las manos. El bebe también es capaz de extender los codos y alcanzar sus rodillas con las manos cuando las caderas y las rodillas están flectadas. La actividad flexora simétrica predomina sobre la actividad asimétrica de los bebes mas jóvenes. Es por esto que la RTAC es raramente vista.
Desde la posición manos-en-rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado. El estar de lado es una nueva posición de gran importancia, ofreciendo el feedback propioceptivo, táctil, vestibular y visual que se necesita para estimular el enderezamiento lateral o flexión lateral antigravitatoria. La calidad de la respuesta de enderezamiento lateral depende del grado de balance entre los flexores y extensores de cuello y tronco.
En prono, el niño de 4 meses puede sostener la cabeza hasta en 90º en la línea media. Ahora el bebe también es capaz de apoyarse en el antebrazo y ocasionalmente con el brazo extendido debido a que la extensión toráccica y lumbar (rango y acción muscular) ha aumentado, y la cincha del hombro se hace suficiente para mantener elevada la posición.
El aumento de la actividad extensora del niño de 4 meses se expresa frecuentemente en una posición de “prono-pivote” con marcada aduccion escapular. Sin embargo, el bebe puede moverse fuera de este patrón extensor y asumir una posición de carga de peso en el antebrazo. Esta es lograda con los brazos en línea con el tronco. El girar la cabeza aun causa desviación del peso hacia el brazo del lado facial, lo que limita el alcance y puede resultar en que el bebe ruede (mas como caída) hacia el lado facial.
Cuando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de enderezamiento de la cabeza del niño de 4 meses son fuertes. Aunque carece del control total de la flexión de cabeza, el bebe puede elevar y estabilizar la cabeza en línea media elevando los hombros. El bebe esta comenzando a asistir con las extremidades superiores al flectar los codos. La flexión de las extremidades superiores se asocia usualmente con total actividad flexora de abdominales y extremidades inferiores.
Cuando se sienta, el bebe utiliza una fuerte actividad extensora para mantener la postura semirrecta. La movilidad en esta postura ocurre en la caderas. Las extremidades superiores del bebe no son funcionales en sedente
pero permanecen unidas al sistema postural. La postura típica de las extremidades superiores es aquella en la cual la escápula esta aducida y los brazos abducidos. Las extremidades inferiores del niño de 4 meses están comenzando a utilizarse para asistir con la estabilidad posicional, especialmente previniendo la desviación del peso hacia un lado. (Así, las extremidades inferiores también están unidas al sistema postural.)
Cuando se le coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas extendidas. El control ha mejorado lo suficiente como para que el bebe pueda ser sujetado de las manos en vez del tronco. El estar de pie es una posición estática a esta edad; el niño de 4 meses no puede desplazar peso o levantar una pierna. Las extremidades superiores aun están unidas al sistema postural y no pueden ser utilizadas funcionalmente para alcanzar o agarrar.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Debido a que el cuarto mes esta caracterizado por los movimientos simétricos de extremidades, la orientación hacia la línea media de la cabeza y las extremidades y la alternancia simétrica de los movimientos extensores y flexores del tronco, una falla para adquirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor que llevara subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural (Quinton 1976, 1977, 1978)
Una falla para conseguir simetría es a menudo compensada por un sobreuso de la RTAC, con una subsecuente pobreza en la coordinación de ambos lados del cuerpo. Una falla para conseguir simetría en supino sugiere que el control bilateral simétrico de la musculatura flexora nose ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los músculos flexores insuficiente para balancearse con los extensores. La falla para conseguir el balance entre los flexores y los extensores significa que el bebe no será capaz de alternar suavemente entre flexión y extensión. Esto interferirá subsecuentemente con el desarrollo de la flexión lateral.
Un inadecuado desarrollo de la musculatura flexora se manifiesta en supino por incapacidad de mantener la cabeza en línea media con la barbilla adentro, pobre convergencia visual y pobre fijación visual hacia abajo, control inadecuado de la cabeza en el test de tracción hacia sentado, habilidad limitada de juntar las manos en línea media, limitada exploración corporal, incapacidad de flectar ambas caderas con aduccion, falla en conseguir la posición manos- sobre-rodillas y balanceo posterior de la pelvis limitado. En prono, se manifiesta por incapacidad de conseguir descarga de peso en antebrazos con los brazos cercanos al cuerpo.
Una falla en desarrollar extensión antigravitatoria simétrica es prono también demuestra un disturbio motor que llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de estabilidad postural. Una actividad extensora simétrica inadecuada se manifiesta con incapacidad de elevar y mantener la cabeza en línea media, incapacidad de asumir la posición de pivote-prono con extensión y aducción escapular bilateral, incapacidad de alternar entre pivote-prono y descarga de peso en antebrazos e incapacidad de enderezar (extender) la cabeza y el tronco en posición sedente.
Supino:
En supino, las acciones simétricas y la orientación en línea media de la cabeza y las manos dominan el repertorio de posiciones y movimientos del niño de 4 meses (figs. 4.1 a 4.7). La marcada abducción de las extremidades que caracteriza al niño de 3 meses ha sido cambiada por una aumentada flexión activa con aduccion. El bebe puede llevar las manos a la línea media y a varias partes del cuerpo. Esto contribuye a la habilidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo. El bebe también puede flectar y aducir caderas y rodillas y alinear las piernas con el tronco. Quinton (1976, 1977, 1978) describe esto como el tiempo en que los bebes se “recolectan” a si mismos (fig. 4.1) después de la abducción del tercer mes (fig 3.2 a 3.4).
En supino, el niño de 4 meses se ha vuelto bastante activo. El control de cabeza ahora provee una base estable para movimientos oculares mas coordinados y seguimiento visual. Las extremidades superiores demuestran una coordinación mejorada para la exploración corporal y para el manejo de juguetes livianos. Las extremidades inferiores demuestran un aumento en la coordinación en pataleo y en manutención de posturas antigravitatorias.
Cabeza:
En supino, el niño de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la cabeza en línea media con la barbilla adentro, usando los flexores de cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Además del aumento del control muscular, la orientación de la cabeza hacia la linea media siguiere un aumento en la maduración de los sistemas de enderezamiento visual y laberíntico (vestibular). A los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza independientemente de la superficie de soporte. Además de los flexores de cabeza y cuello, el levantar la cabeza requiere de una acción sinérgica de los músculos abdominales para estabilizar el torax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971)
El meter la barbilla activamente junto a la elongacion posterior del cuello en supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De acuerdo a Kapandji (1974), el músculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la columna cervical y la mantiene rígida. Los músculos anteriores del cuello (flexores de cabeza, músculos supra y infrahioideos) flectan la cabeza y la columna cervical (Kapandji 1974;Cailliet 1964).
Los músculos de la lengua y la mandíbula (músculos suprahioideos) necesitan una base sinérgica estable para desarrollo y uso normal. La columna cervical y la cincha del hombro (acoplada a los músculos infrahioideos) es la base desde la cual estos músculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la adecuada estabilidad de la columna cervical, los músculos de la lengua y la mandíbula no tendrían una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollarían normalmente. Sin esta estabilidad proximal, existe riesgo de desarrollar problemas de control motor oral.
El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El niño de 4 meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka 1979). La habilidad emergente de flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a desarrollar la fijación de la mirada hacia abajo en conjunto con la flexión de cabeza (Vogtle
y Albert 1985)(figs. 4.5, 4.6), lo que permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos.
La rotación activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones, usualmente en respuesta a estimulación visual o auditiva. Sin embargo, la reacción de enderezamiento del cuello todavía puede ser elicitada a los cuatro meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una unidad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Debido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reacción de enderezamiento del cuello se convierte en el principal medio por el cual el niño de 4 meses rueda desde supino a yacer de lado.
El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota mientras esta flectada (figs. 4.9 a 4.11). La rotación de la cabeza con extensión también puede ocurrir (fig.4.12), pero es un patrón mas primitivo que la rotación con flexión, e incrementa la extensión de la columna. Lo ultimo es observado mas frecuentemente en bebes prematuros. Como se describe abajo, sus efectos biomecánicos son diferentes de aquellos de la rotación con flexión.
Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexión (figs. 4.9 a 4.11), se estimula una posición neutra de cabeza y tronco. Cuando el bebe rota la cabeza con extensión (fig. 4.12), se estimula la extensión en la columna y el tronco. El uso de la flexión o la extensión influenciara la fijación visual y la estimulación vestibular y el feedback. La rotación de la cabeza con flexión se acompaña usualmente de fijación de la mirada hacia abajo, mientras la rotación de la cabeza con extensión se acompaña con fijación de la mirada hacia arriba.
Cuando la rotación de la cabeza con flexión inicia un rodamiento desde supino hacia el lado, la flexión lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de lado. (La flexión lateral, plano de movimiento frontal puro, es la acción combinada de los flexores y extensores unilaterales trabajando juntos. Ver discusión bajo . Ver discusión bajo Yacer de lado). Cuando rodar desde supino se inicia con rotación de cabeza con extensión, no ocurre flexión lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado. Como será discutido después, rodar para yacer de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras áreas del desarrollo.
Aunque el niño de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en supino, el bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto frente a un niño de 4 meses en supino, el bebe utiliza movimientos oculares aislados, mas que movimientos combinados de cabeza y ojos, para seguirlo (Inatsuka 1979)(fig. 4.2.). Esto indica un aumento en el control de los músculos oculares con estabilidad postural sinérgica de los músculos de la cabeza y el cuello. Así, los músculos de la cabeza y el cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que no desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos oculares disociados, y así continúan moviendo la cabeza y los ojos juntos (Nash 1991).
Además de la disociación, los ojos se han vuelto mas específicos en su alcance y en su “mantener”, y son mas capaces de mantener convergencia en línea media (Nash 1991). Seguimiento visual, enderezamiento óptico y fijación visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del control de la cabeza y sus reacciones de enderezamiento.
Aunque se puede elicitar la RTAC, raramente se observa a los cuatro meses debido al aumento del control simétrico bilateral de los músculos flexores de cuello y cabeza y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las manos en línea media y mirar hacia abajo.
A partir de los cuatro meses, el balance de la flexión y extensión antigravitatoria (planos de movimiento sagital) será incorporado en el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A los cuatro meses, la acción combinada de los flexores y extensores cervicales es demostrada como enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado (Ver discusión bajo Yacer de lado).
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Si la flexión antigravitatorio de cabeza y cuello no se desarrolla normalmente, significativos problemas motores pueden generarse, que incluyen (1) falta de orientación hacia la línea media de cabeza y tronco, (2) falta de simetría de cabeza y tronco, (3) pobre seguimiento visual , (4) estimulación continua de la extensión de tronco y asimetría, (5) disfunción motora oral y (6) incapacidad de flexión lateral cuando yace de lado.
Tronco:
A los cuatro meses, el tronco en supino es simétrico, moviéndose sobre todo como una unidad ya sea en flexión o extensión leve (movimientos del plano sagital). Los abdominales y los extensores lumbares demuestran actividad reciproca cuando el bebe alterna entre flexión (fig.4.1) y extensión (fig 4.7, 4.8). El bebe comienza a usar activamente los flexores de tronco en supino. No se ven movimientos controlados de tronco laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) a esta edad.
La inclinación anterior y posterior activa de la pelvis es una indicación obvia de la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinación posterior ocurre durante la contracción de los flexores de cadera y de los abdominales, particularmente el recto anterior (rectus abdominis), que eleva el pubis (fig. 4.1) (Kendall, Kendall y Wadsworth). La inclinación anterior de la pelvis se debe a la contracción activa muscular (extensores lumbares y psoas iliaco) y al estiramiento muscular biomecánico (psoas iliaco) durante la extensión de cadera (figs. 4.3, 4.5, 4.8). La movilidad pélvica antero posterior (plano sagital) es un paso importante en el desarrollo normal de los movimientos pélvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las extremidades inferiores.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
Fallar al alcanzar la estabilidad postural básica de la flexión y la extensión alternadas y la activación bilateral simétrica de la musculatura interfiere con el desarrollo normal. La acción muscular simétrica es importante para una adecuada orientación hacia la línea media y para la estabilidad del
tronco. La habilidad de alternar entre flexión y extensión parece estar asociada con la habilidad de control emergente del bebe en el plano sagital. El control en el plano sagital se utiliza en el desarrollo de movimientos del tronco en el plano frontal y transversal.
El balance entre la inclinación anterior y posterior de la pelvis es un paso importante en el desarrollo de las actividad sinérgica del tronco para los movimientos de las extremidades inferiores. Por lo tanto, si el bebe practica un movimiento (como la inclinación pélvica anterior) sin balancearlo con el otro (inclinación pélvica posterior), el bajo tronco podría ser inadecuado para estabilizar la pelvis dinámicamente para movimientos femorales controlados. Subsecuentemente, la pelvis y el fémur se moverían como una unidad mas que disociados.
Problemas en el tronco pueden manifestarse como sobreuso de los flexores, tono excesivamente bajo o tono excesivamente alto con empuje a la extensión. Si el bebe mantiene o sobreusa una postura flectada, los músculos abdominales y los flexores de cadera pueden fallar y llegar a elongarse. Fallas para elongar estos músculos anteriores del tronco y las caderas causara dificultades en desarrollar habilidades en la posición prona.
Los bebes con tono excesivamente bajo mantendrían una posición con las piernas como las ranas, que causa que la pelvis se incline anteriormente. Estos bebes a menudo tienen dificultades al desarrollar control abdominal en supino. Sin control abdominal, el control sinergico para levantar cabeza, brazo y pierna se perdería (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto el bebe experimentara dificultades con las habilidades relacionadas a movimientos de esas partes en supino (por ejemplo, elevar la cabeza, alcance con el brazo y pataleo). Esta dificultad podría extenderse a otras posiciones, como sedente y bípedo.
Bebes con tono excesivamente alto a menudo empujan hacia la extensión. Si esta extensión nunca se balancea con flexión, los músculos extensores se tensan mientras que los flexores se estiran y debilitan. La extensión excesiva interfiere con el desarrollo normal en la áreas de control de movimientos de la cabeza, brazo y mano, y control y movimientos de extremidades inferiores.
EESSs:
El niño de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros en supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varían desde aducción de hombros con rotación interna (fig. 4.1) a abducción con rotación externa (fig. 4.3). A medida que se incrementa el control de los músculos alrededor de la cincha del hombro, los músculos escapulares pueden proveer de estabilidad dinámica para una aumentada variedad de movimientos humerales y de codo. Los brazos ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y externamente. Las posiciones del codo varían entre la flexión y la extensión.
Aunque el control de los brazos es aun limitado, el niño de 4 meses ahora puede alcanzar con los brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa este mayor control visual y de los brazos para alcanzar mas partes del cuerpo. El bebe puede llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (fig. 4.1),