La RBC está dentro de los lineamientos de atención del sistema y se ejecuta preferen- temente desde en Nivel Primario de Atención, dejando espacio para que se proyecte desde otros niveles de la Red de ser necesario. Lo dicho, para la mejor articulación de esta estrategia como una herramienta transversal que conjuga prestaciones biomédicas con las vinculadas a acciones socio-comunitarias.
El diseño chileno, coincide con la visión de la RBC como herramienta de inclu- sión, construcción y reconstrucción de redes sociales que la OPS/OMS propone, valorando la acción intersectorial, focalizándose en las acciones de habilitación/ rehabilitación en la intervención, concebida como un instrumento de desarrollo humano, social y económico. Entendemos esto, como un postulado consistente con el propósito de Desarrollo Inclusivo. Conceptualmente, la función esencial de un CCR es “articular la red social de apoyo para desarrollarla como factor protector, que minimice la situación de discapacidad que la persona y su familia enfrentan”(3); en esa función, entrega soporte de especialistas en rehabilitación directamente en el territorio (Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo y Médico como núcleo básico), actúa como puente entre los niveles de atención responsables del componente biomédico y la comunidad donde se desempeña la persona; y libera la contextualización local de las iniciativas, en consideración a la intensa diversidad cultural, geográfica y social que nos enriquece. De igual forma, se contempla el uso de tecnología pertinente, que puede ser o no de baja complejidad o bajo costo, según disponibilidad y factibilidad de aplicación; destaca la eficiencia y pertenencia cultural de esta como parámetro principal. En resumen, pensamos que la RBC no debiera asociarse a respuestas compensatorias ante la insuficiencia de recursos o realidades de bajo nivel de ingresos, sino como una estrategia de desarrollo país que rescata capital social desde la acción intersectorial en función del desarrollo comunitario inclusivo.
En nuestro caso, la estrategia RBC tiene una expresión preferentemente urbana, dada nuestra realidad país,86,6% de población urbana (4) y considera una respuesta técnica adaptada para las zonas de baja densidad poblacional.
Desde la mirada técnica se empleó el enfoque biopsicosocial en el diseño, consi- derando como lenguaje básico, lo propuesto por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, lo que permitió estructurar un Modelo de articulación de modalidades de atención específico para habilitación y rehabilitación que se resume en el siguiente esquema.
La relación entre las diferentes modalidades resumidas en este diseño, se establece a partir de la necesidad de las personas y el proceso de intervención, más que a
Fuente: Subsecretaría de Salud Pública. Departamento de Discapacidad y Rehabilitación 2010.
Modelo conceptual basado en el funcionamiento para la Articulación de Modalidades de Atención en Habilitación y Rehabilitación del Ministerio de Salud de Chile
MAYOR INTENSIDAD TERAPÉUTICA MENOR
MENOR APOYO NO TERAPÉUTICO MAYOR
Nivel Hospitalario
Nivel Comunitario
Modalidad Rehabilitación Comunitaria (CCR-RI)
Modalidad Cuidado Permanente (Larga Estadía) Modalidad Rehabilitación Cerrada
Corta Estadía Mediana Estadía
Modalidad Casa Funcional Sala RI Modalidad Hospitalización Domiciliaria Modalidad Rehabilitación Ambulatoria (Abierta) Modalidad Alta Intensidad (Hospital de día) Modalidad Baja Intensidad (Ambulatorio de especialidad) Modalidad Soporte en el Hogar MA YO R MENO R MANEJO VA
RIABLES EXTERNAS AMBIENTE
MA YO R MENO RM ANEJO VA
RIABLES INTERNAS PERSONA
partir de la complejidad técnica, o tecnológica de la patología o de la administra- ción de la red asistencial, articulando las diferentes modalidades al combinar en la intervención según los ejes biopsicosociales definidos (intervención de factores del Ambiente versus Intervención de factores de la persona). La RBC tiene su espacio definido claramente en el nivel comunitario de atención y su referente técnico en los CCRs, que cumplen la función de “espejo” del Servicio de Habilitación y Rehabilitación de Nivel Hospitalario, desplegando preferentemente su interven- ción en la fase/componente psicosocial de la Rehabilitación (para todo origen de discapacidad idealmente). Las Salas de Rehabilitación Integral (RI), corresponden a una respuesta sectorial para enfrentar los trastornos músculo esquelético que generan un importante porcentaje de días perdidos por ausencia laboral y si bien pueden aplicar algunas estrategias asociadas al contexto comunitario, no nece- sariamente representan una expresión de la RBC en Chile.
Transcurridos ya 7 años desde la implementación formal de la RBC en nuestra Red y habiendo recorrido la totalidad del país en el contexto del nuevo sistema de calificación y certificación de discapacidad, se ha estructurado una imagen de proceso en desarrollo y transición que paulatinamente se acerca a la visión inicial con que fue imaginada la estrategia como parte integrante de la oferta pública de habilitación y rehabilitación. Hoy existe un desarrollo disarmónico y heterogéneo de la estrategia en la red pública, pues coexisten iniciativas que replican la intervención predominantemente biomédica y se ejecutan como una intervención de rehabilitación en contexto comunitario con insuficiente desa- rrollo de la participación de la comunidad, verticalidad y concentración de poder en la relación clínicos-usuarios. Si bien no se ha contrastado con la realidad esta percepción con la suficiente rigurosidad científica, el relato y enfoque de la mayoría de los profesionales en los talleres de calificación se acerca mucho más a una visión biomédica, matizada por elementos de influencia comunitaria derivados de la interacción diaria. Una mención importante es que, en general, los equipos móviles de rehabilitación, también conocidos como equipos rurales de rehabilitación, plantean en su discurso espontáneo visiones y aproximaciones mucho más cercanas a la integralidad que entrega la clara percepción de que la rehabilitación inclusiva es resultado de la valoración de las claves o soluciones en- tregadas por las propias personas y que, moduladas por el técnico, se transforman en intervenciones completas y coherentes con el entorno en que se desarrollan. La demanda consistente y constante de los equipos es mayor capacitación y entrega de herramientas concretas de intervención en contexto comunitario, superando ampliamente los relatos centrados en los recursos financieros o tecnológicos y sus carencias.
Una interrogante importante en este punto, es si el estado de situación es el resul- tado de un proceso de competencia entre enfoques –lo que resultaría claramente negativo– o uno de transición, en que se está migrando de un paradigma a otro. Para algunos profesionales y miembros de la comunidad también, la RBC se aso- cia a bajos niveles de complejidad, compensación de déficit y baja calidad, pues se encuentran inmersos en una lógica en que la tecnología de punta aplicada al déficit es la solución más efectiva para sus necesidades, sin distinguir que estos recursos están al servicio de la participación e inclusión efectivas. En esta lógica marcada por la ilusión de “certidumbre científico-tecnológica”, el espacio técnico de relación está condicionado por el rigor de la evidencia cuantitativa y apaga la riqueza de los saberes tradicionales locales y el valor del conocimiento empírico que las comunidades naturalmente desarrollan. En esta relación clínico tratante– paciente, se desperdicia el constructo colectivo y la experiencia, olvidando que todo terapeuta es un agente modulador de la necesidad sentida a través de la técnica aplicada a la necesidad observada como especialista. De ser un proceso de com- petencia, necesariamente se polarizarán las posiciones técnicas, desperdiciando la
oportunidad de maximizar el aporte del componente biomédico de la intervención en su conjunción virtuosa con la dimensión socio-comunitaria de los procesos de habilitación y rehabilitación, que actúa como puente hacia la inclusión social. La pregunta no se refiere a si ¿es correcto desarrollar procesos de intervención terapéutica tradicionales enfocados hacia la mejoría funcional o no?. Esta se plantea hacia ¿cómo agregaremos valor inclusivo a esos procesos de predominio biomédico, otorgándoles sentido en el marco del funcionamiento y desempeño de las personas en su comunidad?.
Por otra parte, si se trata de una etapa de transición; llena de tensiones, errores, pruebas, riesgos, sinsabores y momentos de profunda satisfacción y alegría; todos elementos propios del desarrollo y crecimiento, podemos pensar en la estrategia RBC como un constructo dinámico, vivo y en evolución constante, que se adapta al entorno en que la liberamos para impactar esa comunidad desde su propia vivencia. Lo dicho, relevando aún más el valor del terapeuta preparado para dicho desafío, poseedor de habilidades/aptitudes como la comunicación efectiva, lide- razgo democrático, trasparencia, empatía, capacidad de conducción y trabajo en equipo que visualiza a los miembros de la comunidad como iguales cuyo aporte es equivalente al propio. En este escenario, no hay por qué temer por la RBC y su impacto en la vida de las personas, pues debiera actuar como una herramienta de desarrollo para las personas, las comunidades y territorios, al construir y reconstruir redes sociales de apoyo que actúen como factor de proyección, amalgamando y cohesionando a todos los miembros de la comunidad. La valoración y exigencia hacia los terapeutas en este contexto es mayor y constituye un desafío de ca- pacitación, acompañamiento y soporte desde el nivel central, que debe actuar generando herramientas financieras, administrativas y técnicas, que apoyen este proceso, alejándose de los análisis de costo efectividad o producción tradicionales, para complementarlos con enfoque cualitativo que permita iluminar la rentabilidad social de los servicios RBC.