Elicitation of relevant attributes
7.11 Designing the conjoint questionnaire
Fueron necesarios tener en cuenta los siguientes criterios.
Criterios de kass
Son los criterios bacteriológicos utilizados para establecer la existencia o no de ITU, en función del número de unidades formadoras de colonias (UFC) en el urocultivo realizado a partir de la orina obtenida por micción media directa o bolsa adhesiva, tras la limpieza cuidadosa con agua y jabón de los genitales externos. Estas técnicas de recogida llevan implícita la existencia de una contaminación con flora bacteriana uretral, vulvar o prepucial.
En paciente sintomático, un solo cultivo urinario de un germen habitual en las IU, con más de 100 000 UFC/ml indicó una probabilidad de infección del 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100 000 UFC/ml del mismo germen, la probabilidad de infección es del 96 %.
Si son tres los urocultivos con recuentos iguales o mayores a esta cifra, la probabilidad de infección es del 99 %.
Recuentos inferiores a 10 000 UFC/ml se consideró indicativos de contaminación fisiológica.
Los recuentos intermedios, más de 10 000 y menos de 100 000 UFC/ml, se consideraron como sospechosos de infección y obligó a la realización de nuevas determinaciones.
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La ITU es habitualmente mono bacteriana, por lo que urocultivos con dos o más gérmenes deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento sea superior a 100 000 UFC/ml.26
Otros factores
a. En pacientes sin sonda vesical, la cuenta significativa de bacterias en orina ha sido la presencia de más de 105 UFC/ml de un solo germen.
b. Los recuentos intermedios (103-104 UFC/ml) indicaron infección si el
procedimiento de recolección de orina fue realizado correctamente. c. Generalmente, el aislamiento de tres o más especies bacterianas indicó
que la muestra se ha contaminado por recolección inadecuada o demora en la siembra.
d. En pacientes con sonda vesical, cuentas bacterianas menores de 105 UFC/ml pudieron tener significado, así también se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en casi 15 % de enfermos.
e. En pacientes sin catéter se puede comprobar si el procedimiento de obtención de muestra fue realizado correctamente observando la frecuencia con la cual se informan recuentos de colonias intermedias entre 103 – 104 UFC/ml. En pacientes sin infecciones del tracto urinario,
el recuento es nulo o se reduce a pocas colonias.
f. En muestras obtenidas por punción supra púbica, el desarrollo de una sola colonia en el medio de cultivo indica infección del tracto urinario.
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NOTA 1: De no contar con asa calibrada, utilizar tips estériles y micropipeta de 1µl o 10µl
El conteo será obtenido por el conteo de UFC por la inversa de la dilución para cuya interpretación tendrá los siguientes criterios.
Análisis cualitativo
Se midió los diámetros de las zonas de inhibición completa (incluyendo el diámetro del disco), usando una regla o calibrador. Se mantuvo iluminada la parte posterior de la placa petri con una luz reflejada localizada a unos cuantos centímetros sobre un fondo negro. Se tuvo la precaución de observar la placa siguiendo una vertical directa para evitar una lectura errónea de las marcas de la regla por efecto de paralelismo.
Los diámetros de inhibición los interpretaremos basándose en el (Anexo 1). La sensibilidad de la cepa bacteriana será reportada como sensible (S), intermedio (I), o resistente (R).
Establecimos multiresistencia a las cepas que tengan resistencia a más de 3 antibióticos.
Reporte de antibiograma de las enterobacterias productoras de “betalactamasas de espectro extendido”.
Una vez detectadas las cepas productoras de estas “betalactamasas de espectro extendido” fueron reportadas como resistentes a todas las penicilinas, las cefalosporinas de todas las generaciones (incluyendo los de cuarta generación) y al Aztreonam, cualquiera que sea el diámetro de los discos de estos antibióticos.18
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III. RESULTADOS
Tabla 1. Prevalencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
frente a otras bacterias aislados en uro cultivos positivos según sexo.
Microorganismo SEXO Total Masculino Femenino N° % N° % N° % Escherichia coli 56 11,8 273 57,6 329 69,4 Klebsiella pneumoniae 17 3,6 19 4,0 36 7,6 Otros 23 4,8 86 18,2 109 23,0 Total 96 20,2 378 79,8 474 100,00
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Tabla 2. Aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) según
procedencia. MICROORGANISMO PROCEDENCIA TOTAL HOSPITALIZADOS EXTERNOS Nº % Nº % Escherichia coli 118 75 39 25 157 Klebsiella pneumoniae 26 87 4 13 30
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Tabla 3. Aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
productoras de β-lactamasas tipo AmpC según procedencia.
MICROORGANISMO PROCEDENCIA TOTAL HOSPITALIZADOS EXTERNOS Nº % Nº % Escherichia coli 13 100.0 0 0.0 13 Klebsiella pneumoniae 0 0.0 0 0.0 0 13 100.0 0 0.0 13
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Tabla 4. Patrones de susceptibilidad de cepas de Escherichia coli y klebsiella pneumoniae frente a los aminoglucósidos.
MICROORGANISMOS
ANTIBACTERIANO
GENTAMICINA AMIKACINA TOBRAMICINA
SENS % RESIS % TOTAL SENS % RESIS % TOTAL SENS % RESIS % TOTAL
Escherichia coli 181 55.0 148.0 45.0 329.0 229 69.6 100.0 30.4 329.0 114 34.7 215.0 65.3 329.0 Klebsiella pneumoniae 7 19.4 29.0 80.6 36.0 27 75.0 9.0 25.0 36.0 5 13.9 31.0 86.1 36.0 TOTAL 114 34.7 215.0 65.3 329.0 256 70.1 109.0 29.9 365.0 119 32.6 246.0 67.4 365.0
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Tabla 5. Patrones de susceptibilidad de cepas de Escherichia coli y klebsiella pneumoniae
frentea los antimicrobianos quinolonas.
MICROORGANISMO
ANTIBACTERIANO
CIPROFLOXACINO LEVOFLOXACINO
SENS % RESIS % TOTAL SENS % RESIS % TOTAL
Escherichia coli 69 21.0 260.0 79.0 329.0 68 20.7 261.0 79.3 329.0 Klebsiella pneumoniae 6 16.7 30.0 83.3 36.0 6 16.7 30.0 83.3 36.0 TOTAL 114 34.7 215.0 65.3 329.0 74 20.3 291.0 79.7 365.0
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Tabla 6. Patrones de susceptibilidad de cepas de Escherichia coli y klebsiella pneumoniae
frente a los antibacteriano carbapenems.
MICROORGANISMO
ANTIBACTERIANO
MEROPENEM ERTAPENEM
SENS % RESIS % TOTAL SENS % RESIS % TOTAL
Escherichia coli 329 100.0 0.0 0.0 329.0 329 100.0 0.0 0.0 329.0 Klebsiella pneumoniae 36 100.0 0.0 0.0 36.0 36 100.0 0.0 0.0 36.0 TOTAL 114 34.7 215.0 65.3 329.0 365 100.0 0.0 0.0 365.0
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Tabla 7. Patrones de susceptibilidad de cepas de Escherichia coIi y klebsiella pneumoniae frente a otros antibacteriano
MICROORGANISMO
ANTIBACTERIANO
SULFAMETOXAZOL Y TRIMETROPIN NITROFURANTOINA
SENS % RESIS % TOTAL SENS % RESIS % TOTAL
Escherichia coli 74 22.5 255.0 77.5 329.0 256 77.8 73.0 22.2 329.0 Klebsiella pneumoniae 12 33.3 24.0 66.7 36.0 25 69.4 11.0 30.6 36.0 TOTAL 114 34.7 215.0 65.3 329.0 281 77.0 84.0 23.0 365.0
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IV. DISCUSIÓN
Se obtuvo que el 69.4 % de infecciones urinarias son producidas por Escherichia coli, teniendo una mayor prevalencia en las mujeres con un 57.6 %, porque está influenciada por factores de riesgo como, la anatomía de la vagina, la actividad sexual reciente, el retraso en la micción postcoital, el uso de preservativos no lubricados, el déficit de estrógenos, la deficiente higiene perianal y un 11.8 % en los varones, teniendo en cuenta que, en los extremos de la vida, la prevalencia aumenta en hombres mayores de 50 años, principalmente por hipertrofia prostática e instrumentación del tracto urinario bajo. Al respecto Gonzáles,T.(2008), en su estudio titulado “Infecciones del tracto urinario en el hospital general Cayetano Heredia, enero – junio”. Analizaron, de 1249 urocultivos positivos, habiéndose aislado en pacientes no hospitalizados; Escherichia coli 76% seguido de Klebsiella spp. 5%.23 teniendo en cuenta que esto afectan principalmente a las mujeres, su incidencia por sexo, es de 9 mujeres por un varón debido a que la anatomía del aparato urinario femenino, la uretra es muy corta susceptible de ser invadida frecuentemente por gérmenes que están en la vagina y recto.2
En el presente trabajo se encontró un 47.72% de las cepas de Escherichia coli fueron BLEE positivas confirmadas por tres métodos (Sit ViteK, inhibidores y Hodge) resultados similares al de Sheyber y col. En el año 2018, en su estudio titulado “Sensibilidad a fosfomicina en escherichia coli productoras de betalactamasas de espectro extendido” Las infecciones urinarias son causadas mayormente por , el uso
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indiscriminado de antibióticos ha originado un aumento de infecciones por cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Con el objetivo de determinar la sensibilidad a fosfomicina se realizó un estudio en cepas de E. coli productoras de BLEE aisladas de urocultivos provenientes de un hospital de Perú. Se recolectaron 266 cepas de E. coli identificadas por métodos convencionales como productoras de BLEE.24
En Cajamarca Loayza C, en el año 2009, en su estudio titulado “Producción de betalactamasas clásicas y de espectro ampliado en Escherichia coli aislados en pacientes atendidos en el laboratorio de análisis clínicos ´´Loayza´´ Chota, Cajamarca-Perú, 2008”. Determinó que de 148 cultivos de E. coli un 32,4% produjeron betalactamasa y 21,6 % fueron productores de BLEE de los cuales el 3,4% corresponden al antibiótico de cefuroxima, 5,4% a cefotaxime, 6,1% a ceftazidima, y 6,8% aztreonam.15 La alta
incidencia de las enfermedades infecciosas, la importancia de las enterobacterias como agentes causales más frecuentes y el surgimiento de cepas que muestran resistencia a varios grupos de antibióticos son factores que concurren en uno de los mayores problemas para la salud pública. El intercambio de material genético entre las poblaciones bacterianas permite el intercambio de características fenotípicas que originan la aparición de cepas bacterianas nuevas, lo que puede resultar ventajoso especialmente si el ADN adquirido codifica la resistencia a los antibióticos. Con respecto a estos últimos, el mecanismo más importante de resistencia es la inactivación por β-lactamasas, que son enzimas que hidrolizan
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irreversiblemente el enlace del núcleo β-lactámico de los antibióticos β- lactámicos, transformándolos en compuestos inactivos incapaces de ejercer su acción antibiótica. La mayoría de β-lactamasas inactivan ya sea penicilinas o cefalosporinas, pero algunas son capaces de inactivar ambos tipos de antibióticos.2 Específicamente las BLEEs inactivan a las
aminopenicilinas, carboxipenicilinas, cefalosporinas desde la primera hasta la cuarta generación y aztreonam pero no inactivan a cefamicinas ni carbapenémicos y esto es un problema grande porque no sólo limita el tratamiento de estos pacientes con los carbapenémicos sino también porque los plásmidos que codifican para la producción de BLEEs, contiene frecuentemente genes que inducen resistencia a otros agentes antibacterianos como las quinolonas y los aminoglucósidos.
Teniendo en cuenta se evidencia que el micro organismo aislado con más frecuencia es Escherichia coli y el que presenta menor porcentaje es Klebsiella pneumoniae. En el 2000, Anhuamán R, en su estudio titulado “Bacterias productoras de betalactamasa clásica y de espectro ampliado aisladas de infecciones intrahospitalarias y de ambiente de gineco- obstetricia y cirugía del Hospital Regional Docente de Trujillo-Perú”. Se encontró en reservorios de gineco-obstetricia y cirugía del Hospital Regional de Trujillo, frecuencias de 3,6% de E. coli productor de BLEA.18
En comparación con los resultados obtenidos en esta investigación en el cual se observa mayor prevalencia de Escherichia coli (48%), y Klebsiella pneumoniae (83.3%) productoras de BLEEs en pacientes hospitalizados con respecto a pacientes de consultorios externos.
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En el trabajo de investigación las cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae demostraron tener una resistencia a las quinolonas, en el caso de Escherichia coli tuvo resistencia a ciprofloxacino 79.1% y de 79.3% para el Levofloxacino, en el caso de Klebsiella pneumoniae también tuvo resistencia de 83.3% para ciprofloxacino y 83.3% para levofloxacino. Para el caso de los aminoglucosidos Escherichia coli presentó mayor sensibilidad a la gentamicina con un 55%, sensible a amikacina con un 69.6% y resistente a Tobramicina con un 65.3%, en el caso de Klebsiella pneumoniae obtuvo resistencia a gentamicina con un 80.6%, sensible a amikacina con un 75% y resistente a Tobramicina con un 86.1% y una sensibilidad del 100% para carbapenems.
Las cepas de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae fueron resistentes a sulfametoxazol mas trimetropin y sensibles a nitrofurantoina.
En el 2008 Gonzáles T, en su estudio titulado “Infecciones del tracto urinario en el hospital general Cayetano Heredia, enero – junio”. Analizaron, de 1249 urocultivos positivos, habiéndose aislado en pacientes no hospitalizados; Escherichia coli 76% seguido de Klebsiella spp. 5% y Citrobacter sp. 3%. Escherichia coli fue sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y ciprofloxacino en 93,4%, 88,6%, 78% y 44,5% respectivamente. En pacientes hospitalizados la frecuencia de cepas aisladas fue; Escherichia coli 49% seguido de Enterococcus spp. 11,39% y Klebsiella spp. 8,42% siendo Escherichia coli sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y ciprofloxacino en 88,89%, 75,26%, 43,88% y 26,04%, respectivamente, mientras que Nitrofurantoína obtuvo resistencias
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bajas en hospitalizados con un 16,49% y en no hospitalizados 6.48% para Escherichia coli.23 se puede contrastar que la sensibilidad a los
aminoglucosidos está disminuyendo de manera considerable en función a lo obtenido en la presente investigación.
Las AmpC constituyen otro tipo de Beta lactamasas que pertenecen al grupo 1 de la clasificación de Bush-Jacoby-Medeyros y a la clase C de la clsificación estructural de Ambler pues hidrolizan Cefamicinas(Cefoxitina y Cefotetán), oximinocefalosporinas(Ceftazidima, Cefotaxima y Ceftriaxona) y monobatames(Aztreonam) con la excepción de cefalosporinas de cuarta generación(Cefepime) y carbapenémicos. Estas enzimas se caracterizan por ser resistentes a los inhibidores de betalactamasas con la posible excepción de piperacilina-tazobactam.
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V. CONCLUSIONES
1. Durante el presente trabajo se procesaron 2728 muestras de las cuales 474 fueron positivas,obteniéndose mayor prevalencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae con respecto a otras bacterias uropatógenas.
2. La prevalencia de Escherichia coli (75%) Y Klebsiella pneumoniae (87%.) productoras de BLEEs en pacientes hospitalizados que, en pacientes externos, es porque los pacientes con ITU nosocomial tienen varios días de ingreso en el Hospital, utilizan sonda urinaria y han tenido un tratamiento previo con Cefalosporinas y Quinolonas. La utilización de cefalosporinas de tercera generación ejerce una presión selectiva en las bacterias Gram negativas para generar resistencia. 3. Se presentó una mayor prevalencia de Escherichia coli productora de
AmpC en pacientes hospitalizados (100%), con respecto a pacientes externos que no se reportó ningún caso de bacterias productoras de AmpC.
4. En relación a la susceptibilidad frente a los aminoglucosidos Escherichia coli presentó una resistencia de 45% a gentamicina, 30.4% para amikacina y 65.3% para la Tobramicina y en Klebsiella pneumoniae fue de 80.6% para gentamicina, 2.7% para amikacina y 86.1% para Tobramicina.
5. La susceptibilidad de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae frente a quinolonas, se observa resistencia a este antimicrobiano
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6. Al presentar los aislamientos tanto de Escherichia coli y de Klebsiella pneumoniae el 100 % de sensibilidad frente a los carbapenémicos, estos se convierten en la alternativa terapéutica contra bacterias productoras de BLEE y AmpC en infecciones del tracto urinario graves. 7. Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae uropatógenos frente a otros antibióticos como sulfametoxazol y trimetropin presentaron mayor resistencia y sensibilidad para nitrofurantoina.
8. Las cepas que producen BLEE son en su mayoría enterobacterias y en particular las especies K. pneumoniae y E. coli, son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos, con la excepción de los carbapenémicos, las cefamicinas y las combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasa
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VI. RECOMENDACIONES
1. Investigar la resistencia a carbapenems de cepas aisladas con patrones de resistencia definidos como medida preventiva por que actualmente en nuestro Hospital se están utilizado carbapenemasas como tratamiento para pacientes neonatales con sepsis con Klebsiella pneumoniae productorasde BLEE.
2. Realizar un monitoreo constante para generar una base de datos que permita un adecuado seguimiento de las tendencias de resistencia de los microorganismos no sólo bacterias causantes de ITU sino también de otros líquidos biológicos.
3. Realizar con frecuencia el control de calidad, para contribuir a la disminución de límites de error y garantizar que los resultados sean confiables.
4. Realizar la detección fenotípica de BLLE y AmpC al menos en estas dos cepas en estudio en forma rutinaria.