El síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis y/o la regurgitación, que son los síntomas característicos de ERGE. Otros síntomas que pueden acompañar al síndrome de reflujo típico son el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño. También puede haber episodios de dolor torácico no cardíaco y esta forma de presentación define al síndrome de dolor torácico por reflujo (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
Tradicionalmente los eructos, la náusea, la hipersalivación, el hipo, la sensación de nudo en la garganta, el dolor de garganta y la odinofagia se han considerado síntomas atípicos de ERGE, siendo su prevalencia muy elevada. Estos síntomas forman parte de los síndromes extraesofágicos ya establecidos o propuestos en la clasificación de Montreal (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
La disfagia es un síntoma que no es raro. Cuando la disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar síntoma de alarma de estenosis y/o cáncer de esófago. El vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica, la pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable son otros síntomas y signos de alarma que se deben evaluar (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE en su forma clínica típica (síndrome de reflujo típico) y basándose en ellos se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007; Marzo et al., 2002).
El diagnóstico de ERGE es formal cuando existen datos objetivos de la enfermedad, son la esofagitis (en ausencia de otras causas de esta) y/o la evidencia del reflujo gastroesofágico patológico, a través de endoscopía o pH-metría. También es aceptable el diagnóstico de ERGE ante un síntoma típico que remite con el tratamiento antisecretor (Ponce y Piqué, 2011).
Los signos de alarma sugieren estenosis o esofagitis grave, y a la larga obligan a descartar lesiones malignas del esófago (Ponce y Piqué, 2011; Marzo et al., 2002).
Tabla 9. Signos y síntomas de alarma de ERGE
Disfagia Odinofagia Sangrado gastrointestinal Anemia ferropénica Pérdida de peso Saciedad precoz Vómitos
De: University of Michigan Health System, 2007
Los principios de un tratamiento racional parten de la fisiopatología de la enfermedad. Con este criterio el tratamiento médico consiste en medidas generales (estilo de vida e higiénico-dietéticas) y en los distintos fármacos disponibles, cuyo efecto terapéutico se deriva de su capacidad para potenciar los mecanismos defensivos del reflujo gastroesofágico y/o para interferir con los elementos agresivos de éste, en concreto la secreción ácida gástrica (Marzo et al., 2002; Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
Además se pueden considerar tratamientos invasivos como la terapéutica instrumental (técnicas endoscópicas antirreflujo, dilatación de estenosis, ablación de metaplasia mucosa) o tratamientos quirúrgicos (Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
Los objetivos terapéuticos son los siguientes: remisión de los síntomas, curación de las lesiones, resolución y prevención de las complicaciones, evitar la recidiva, mejorar la calidad de vida, minimizar los efectos adversos del tratamiento y maximizar los recursos (Marzo et al., 2002; Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
El tratamiento a corto plazo en la fase aguda persigue la curación y, a largo plazo (tratamiento de mantenimiento), evitar las recidivas (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
Las medidas generales que podrían tenerse en cuenta, sobre todo si desencadenan alguna sintomatología de ERGE, son (Marzo et al., 2002; Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007; University of Michigan Health System, 2007):
Evitar el consumo de alimentos que originan con mayor frecuencia el reflujo; el sobrepeso; el tabaco; las bebidas alcohólicas, carbonatadas, con cafeína, cítricos y zumos.
Evitar el ejercicio físico intenso si le desencadena síntomas.
Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso de predominio nocturno de los síntomas.
Evitar el decúbito las 2-3 horas que siguen a las comidas para disminuir la exposición ácida del esófago en caso de predominio nocturno de los síntomas.
Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo.
Tratamiento farmacológico (evidencia A y B)
Disminuir la exposición ácida del esófago es, hoy en día, el pilar que sustenta el tratamiento de la ERGE, siendo la inhibición de la secreción ácida gástrica la base del tratamiento farmacológico (Ponce y Piqué, 2011).
La acción antisecretora de estos agentes, indicados a la dosis convencional, resulta suficiente para el tratamiento de algunos pacientes, especialmente en formas leves, pero con el inconveniente de que no se puede predecir individualmente los pacientes que van a responder. Aumentar la dosis de anti-H2 a dosis superior a la estándar no ha demostrado ningún beneficio (Marzo et al., 2002; Ponce y Piqué, 2011).
Inhibidores de la bomba de protones (evidencia A)
Son los fármacos más efectivos y, por ello, de elección para el tratamiento de ERGE, tanto para la fase aguda (tratamiento a corto plazo) como de mantenimiento (tratamiento a largo plazo), indicados a las dosis habituales. Es aconsejable administrarlos 15 – 30 minutos antes de una comida (Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007).
Tabla 10. Tratamiento farmacológico para ERGE
Principio activo Dosis Tratamiento fase aguda Tratamiento de
mantenimientoa Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol 20 mg QD 4 -12 semanas 26 – 52 semanas
Lansoprazol 30 mg QD 4 -12 semanas 26 – 52 semanas
Pantoprazol 40 mg QD 4 -12 semanas 26 – 52 semanas
Rabeprazol 20 mg QD 4 -12 semanas 26 – 52 semanas
Esomeprazol 40 mg QD 4 -12 semanas 26 – 52 semanas
Antagonistas de los receptores H2
Cimetidina 800 – 1000 mg QD 4 – 8 semanas 24 -48 semanas
Famotidina 40 mg QD 4 – 8 semanas 24 -48 semanas
Ranitidina 300 mg QD 4 – 8 semanas 24 -48 semanas
a. Dosis de mantenimiento: mitad de la dosis estándar QD: cada 24 horas
De: Marzo et al., 2002; Ponce y Piqué, 2011; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE, 2007 5.6.2.6. Vigilancia y Seguimiento
Existe una buena asociación entre la remisión de los síntomas y la curación de la esofagitis, por lo que se puede prescindir del seguimiento endoscópico
durante la fase aguda del tratamiento de la ERGE. En las formas graves y complicadas se debe verificar la curación de las lesiones mediante endoscopía en 8 – 12 semanas (Ponce y Piqué, 2011).
Tras el tratamiento de mantenimiento no es necesario el control endoscópico mientras el paciente se encuentre asintomático (Ponce y Piqué, 2011).