El Clostridium difficile es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado,
capsulado, capaz de producir exotoxinas, que con frecuencia se comporta como un saprofito del colon. Su presencia es característica, por ejemplo, en más de un 50%-70% de la flora colónica de los neonatos sin que ello conlleve enfermedad. Se calcula que aproximadamente un 3% de los adultos sanos son portadores de esta bacteria en colon. Dicha cifra aumenta al 15%
cuando se trata de enfermos hospitalizados sin diarrea y a un 25% en enfermos que han recibido antibióticos, incluso tras dosis únicas para profilaxis antimicrobiana (Bouza, 1998).
Este microorganismo es responsable de al menos un 20%-30% de los cuadros de diarrea asociada a antibióticos. Los casos restantes tienen con frecuencia una etiología desconocida.
El C. difficile desarrolla enfermedad debido a la producción de dos grandes toxinas proteicas, denominadas A y B. Son las toxinas bacterianas conocidas de mayor peso molecular, y mientras la toxina A causa preferentemente el daño intestinal (enterotoxina), la toxina B es tóxica para líneas celulares.
Para la producción de un cuadro de diarrea asociada a Clostridium difficile, se requieren varios pasos. Por un lado, la alteración de la flora normal en presencia de los antimicrobianos, lo que permite el sobrecrecimiento de C.
difficile y la producción de toxinas, y por otro, la presencia de un huésped
susceptible donde deben coexistir la presencia de receptores en colon para dicha toxina y factores de debilidad asociados al mismo.
La cirugía previa, la gravedad de las enfermedades de base, la presencia de cáncer, la edad avanzada y hasta el sexo femenino son factores que aumentan la incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile y su gravedad (Bouza, 1998).
La enfermedad asociada a C. difficile ha tenido un significativo aumento de su incidencia, severidad y mortalidad. Factores asociados con una flora intestinal alterada aumenta el riesgo de colonización por este microorganismo.
Como se señaló, el factor de riesgo dominante continua siendo el uso de antibiótico, pero otros factores de riesgo postulados incluyen la edad avanzada, una enfermedad subyacente grave, hospitalización, procedimientos gastrointestinales no quirúrgicos, quimioterapia antineoplásica y agentes inmunosupresores.
El ácido gástrico es importante en la eliminación de bacterias ingeridas hacia el tracto gastrointestinal. Por lo que resulta lógico determinar que el aumento del pH del estómago con terapia de supresión ácida puede resultar en un aumento del riesgo de infecciones entéricas que incluyan las nosocomiales (Choudhry et al., 2008). Es más, se ha confirmado una asociación entre la supresión ácida y un aumento del riesgo de infecciones entéricas (
Leonard et al., 2007).
Dial et. al., notaron una conexión entre el uso de IBP y el desarrollo de enfermedad por Clostridium difficile (OR ajustado 2.1; intervalo de confianza
95%, 1.2-3.5) en 6.8% de su muestra. Es decir, que existe 2.1 veces más
riesgo de colitis por Clostridium difficile en pacientes hospitalizados que mantienen terapia de supresión ácida con IBP (Dial et. al., 2004).
Dos estudios experimentales sobre la infección por C. difficile, mostraron que en modelos de ratones, el tratamiento previo con FSAG antes de la inoculación con C. difficile resultó en rangos similares de infección, producción de toxinas, y lesiones colónicas comparados con un grupo de ratones tratados previamente con ampicilina. Adicionalmente, se observó que la germinación de esporas es favorecida por la elevación de los niveles de pH intraluminales (pH=6) y la presencia de cloruro de potasio y fosfato inorgánico. Como los IBPs en el estómago intercambian potasio por iones de hidrógeno, es posible que su bloqueo, además de resultar en mayores niveles del pH gástrico, puedan también provocar un aumento intraluminal del potasio (Canani y Terrin, 2010).
La patogénesis del C. difficile tiene relación con la habilidad de crear esporas para resistir la degradación ácida en el estómago, permitiendo así la colonización intestinal (Leonard et al., 2007; Poutanen y Simor, 2004).
Del total de pacientes que recibieron IBPs en el estudio realizado por Dial et al., en pacientes hospitalizados usuarios de IBPs, estos tuvieron un mayor riesgo de desarrollar enfermedad por C. difficile (9.3%) que aquellos quienes no recibieron IBPs (4.4%) (OR no ajustado 2.1, IC 95%, 1.4-3.4). Esto se traduce en un riesgo de adquirir C. difficile de 1 caso por cada 21 pacientes en tratamiento con IBPs en el hospital. (NND, número necesario para hacer
daño = 21). Este mismo estudio reportó una diferencia en el desarrollo de C.
difficile en pacientes hospitalizados en Medicina General y en Cirugía general, siendo 10.9% vs 2.9%, respectivamente (p<0.001) (Dial et al., 2004).
En un estudio realizado en un hospital de tercer nivel en Manchester durante 4 meses, analizaron a 138 pacientes con diagnóstico confirmado de infección por Clostridium difficile (pacientes con al menos dos
deposiciones/día y presencia de toxina de C. difficile en las heces) quienes
habían recibido terapia de supresión ácida (IBP/H2). Consideraron como terapia adecuada para el uso de IBP’s en el tratamiento de dispepsia, según las guías clínicas establecidas por la NICE4 para la iniciación de la terapia antisecretora (Choudhry et al., 2008).
Este estudio ayudó a evaluar el uso frecuente y la adecuación de la prescripción de FSAG en pacientes quienes habían desarrollado infección por C. difficile. Encontrando que el fármaco más prescrito fue el Omeprazol (70%), seguido por lansoprazol (19%), pantoprazol (5%) y otros FSAG (6%). De ahí que el 90% de los pacientes que usaron uno de estos, mantuvo la terapia por más de 4 semanas, 50% por más de 6 meses, y 35% por más de 12 meses tras el alta.
Una adecuada indicación para la prescripción de IBP’s no se dio en 47 (53.4%) pacientes. Las principales indicaciones inadecuadas para esta terapia en 31 pacientes fueron dolor abdominal no especificado y dolor torácico indeterminado. La terapia con IBP’s fue prescrita bajo adecuadas indicaciones en 34 (38.6%) pacientes. Mientras que en siete pacientes no se logró determinar la razón de la prescripción.
4 The National Institute for Clinical in England
El 63.7% de pacientes que fueron ingresados con, o desarrollaron infección por C. difficile, recibían terapia con inhibidores de la bomba de protones según las historias clínicas evaluadas (Choudhry et al., 2008).
Estos resultados pueden ser correlacionados con los expuestos según Sebastian SS et al., quienes mostraron que 63.2% de los pacientes estudiados no tenían una adecuada indicación para uso de IBPs (Sebastian et al., 2003).
Asimismo, según las prescripciones analizadas durante 1 año en pacientes ambulatorios de un hospital docente en Estados Unidos, mostró que el 56% de las prescripciones de omeprazol era inapropiada (Brandhagen et al., 1995), lo cual se traduce en un aumento del riesgo a desarrollar diferentes tipos de infecciones asociadas a estos fármacos.