Effectiveness: Immediate Outcome 8 (Confiscation)

La provisión de cuidados óptimos a pacientes crónicos supone un reto adicional para los profesionales sanitarios. El aumento previsto en el número de personas que desarrollará enfermedades crónicas, y en particular, aquellos con comorbilidad y por lo tanto con necesidades más complejas, incrementará la necesidad de profesionales sanitarios con mayores capacidades y habilidades, la reorganización de roles, responsabilidades y cambios de interacción entre ellos, aspectos ya reseñados anteriormente.

Más allá del tradicional entrenamiento del profesional sanitario para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades agudas, para el cuidado de pacientes crónicos será necesario desarrollar habilidades entre las que se encuentran [Ada02] [Who06]:

- capacidad de comunicación efectiva con los pacientes y otros colegas, - aceptar la necesidad de compartir responsabilidades con los pacientes, - motivar cambios de estilos de vida y comportamientos,

- coordinación de los cuidados con profesionales de otras disciplinas en diferentes contextos,

- capacidad de uso eficiente de tecnologías de la información,

- encontrar satisfacción en ayudar a un paciente crónico a retrasar el curso de su enfermedad siendo a la vez consciente de que no se llegará a curar

Es necesario igualmente que esta la formación y entrenamiento se lleve a cabo en los entornos adecuados, de los profesionales sanitarios en los cuidados a crónicos para incrementar su competencia y habilidades.

3.2.2.1

Disponibilidad y demanda de personal

La continuidad de cuidados requerida por los pacientes crónicos exige un amplio rango de profesionales sanitarios: médicos de familia, y especialidades médicas (por ejemplo, geriatras), enfermería con diferentes grados de especialización y otros sanitarios, trabajadores sociales, terapeutas, etc. Es una tarea compleja prever tanto el volumen de la oferta de estos profesionales como el incremento de la demanda de sus servicios. Las proyecciones se suelen basar en las previsiones de incremento poblacional y pirámide de edad, aunque la realidad es más compleja dada la relación entre edad, enfermedad crónica y discapacidad. La hipótesis más probable es que los futuros avances en la medicina, continuarán transformando enfermedades hasta ahora mortales en estados crónicos, y ello combinado con el envejecimiento de la población (que es un importante factor de riesgo de padecer una enfermedad crónica), conducirá a una mayor demanda de estos servicios sanitarios, por lo que el debate real no es si la demanda se incrementará, sino en qué medida.

Respecto a la oferta de profesionales, existe un desequilibrio entre las especialidades y tipo de profesional demandado y la previsión de oferta. Concretamente en España, según datos del Consejo de Universidades, durante el curso 2004-05 hubo un 22% menos de estudiantes de medicina que en 1990, y un 2,3% menos que en 2000. Para suplir la probable falta de profesionales médicos, en países como EEUU en la década de los 1990, se puso en marcha el desarrollo de nuevas disciplinas con capacitación y autorización para ejercer una

responsabilidad máxima sobre los pacientes crónicos en determinadas circunstancias [Coo01]. Entre estas disciplinas, el colectivo de enfermería especializada (“advanced practice nurses”, APN, que incluye diversas especialidades) es el más numeroso y exitoso, habiendo demostrado una práctica de alta calidad, coste-efectiva, y que genera una alta satisfacción en los pacientes [Mun94][Mun00]. La asunción de responsabilidades por el colectivo de APN en todos los niveles (incluyendo diagnóstico, coordinación y gestión, monitorización y control de síntomas, en prevención y respuesta a exacerbaciones, y en el seguimiento de la progresión de la enfermedad), lleva a un nuevo reparto futuro de roles entre los profesionales sanitarios que habría que analizar convenientemente [Dru03]. La oferta puede ir desde un solapamiento de servicios, una colaboración para un aumento de la oferta de servicios, o una complementariedad de habilidades. Por ejemplo, en el caso del cuidado de personas mayores frágiles, las APN han mostrado su experiencia y habilidad e interés en la ayuda a este colectivo de pacientes y sus familias [Aik03]. Además, la filosofía de los cuidados proporcionados por las APN está menos enraizada con el modelo médico tradicional enfocado al diagnóstico y tratamiento, tomando un enfoque holístico centrado en las necesidades del paciente, y la detección precoz a través de la educación del paciente.

En cuanto a la controversia sobre la magnitud de la demanda, el consenso generalizado es que si no se llevan a cabo cambios significativos en la formación de los profesionales sanitarios, el número de éstos será del todo insuficiente para tratar las complejas necesidades de los ciudadanos con enfermedades crónicas. Actualmente son tres perfiles de profesional sanitario los que proveen la mayor parte de los cuidados formales a crónicos: médicos, enfermería y enfermería especializada. Estos profesionales coordinan parte de sus actividades con un amplio rango de profesionales de otras disciplinas (trabajadores sociales, farmacéuticos, rehabilitadotes, etc.) quienes ofrecen servicios de apoyo más específicos. En este sentido, es la atención primaria la que debe jugar el papel más importante [Gru02]. Las funciones principales de la atención primaria como son su enfoque generalista, accesibilidad (puerta de acceso al sistema sanitario), continuidad asistencial, coordinación, son elementos fundamentales sobre los que desarrollar una asistencia a crónicos [Roth03].

3.2.2.2

Habilidades para la atención a pacientes crónicos

En general, la formación de los profesionales médicos no ha ido acompasada con los recientes cambios en las necesidades sanitarias de la población, y en particular el incremento de la prevalencia en las enfermedades crónicas. Sin embargo, en algunas disciplinas sanitarias, las necesidades y habilidades para el cuidado de los crónicos sí son parte de la formación académica, como por ejemplo, en el campo de la rehabilitación, terapéutica, etc. En cambio,

en la mayoría de las disciplinas médicas la formación debe dar un cambio, ya que sigue dominada por un modelo de cuidados agudos, más ocupado de la enfermedad que del paciente, y del tratamiento y la cura que de la gestión de los cuidados [Part02b].

En 1999, la entidad de acreditación de los programas de residencia médica (“Accreditation Council on Graduate Medical Education”, ACGME) [Acg07] de EEUU, estableció unas competencias básicas para todos sus programas que aseguran la preparación adecuada de la práctica médica en el cambiante sistema sanitario:

- un cuidado a pacientes compasivo, apropiado y efectivo para el tratamiento de los problemas de salud y la promoción de la salud,

- un conocimiento médico progresivo sobre las ciencias biomédicas, clínicas y semejantes y la aplicación de este conocimiento al cuidado del paciente

- conocimiento y mejora basados en la práctica y la investigación y evaluación de la propia actividad,

- valoración y asimilación de la evidencia científica y de las mejoras y avances en los cuidados de los pacientes,

- habilidades de comunicación interpersonal que resulten en un intercambio de información efectivo y el trabajo en equipo con los pacientes, sus familias y otros profesionales sanitarios,

- profesionalidad, mostrada a través del cumplimiento de las responsabilidades, la adherencia a los principios éticos, y la sensibilidad hacia los diversos colectivos de pacientes,

- práctica sistematizada, manifestada por la disposición y sensibilidad al extenso contexto del sistema sanitario, y

- la capacidad de uso y aplicación efectivo de los recursos disponibles para proveer una asistencia sanitaria óptima

La asistencia médica tradicional enfatizaba las cuatro primeras competencias señaladas, más dirigidas a la ciencia médica y al conocimiento clínico. El resto de las competencias se refieren a métodos de práctica médica cruciales para las relaciones a largo plazo entre médico y paciente que son distintivas de los cuidados crónicos. Para la ACGME, la combinación de estas competencias constituyen los componentes ideales básicos de la formación médica y su desarrollo profesional en todos los programas de residencia.

La realidad es un poco más lejana, ya que la educación médica actual es especialmente deficiente en la promoción de cuidados centrados en el paciente (apartado 3.2.2.3), el trabajo en equipos interdisciplinarios (ver apartado 3.2.1.2), y el uso de la tecnología de la información y los sistemas de información (apartado 3.1.4.1.5).

3.2.2.3

Formación en los cuidados centrados en el paciente

Ya se ha señalado que las relaciones de los pacientes crónicos con sus médicos son sustancialmente diferentes de las relaciones con los pacientes agudos. La gestión de la enfermedad crónica requiere relaciones permanentes médico-paciente, en la mayoría de las ocasiones de por vida. En el núcleo de esta relación o asociación a largo plazo está:

- una orientación a los cuidados que promueve la responsabilidad compartida acerca de las decisiones tomadas sobre la gestión de la enfermedad, y

- un tratamiento integral del paciente como persona, reconociendo sus intereses o preferencias personales, sus recursos y limitaciones [Lew02].

Los cuidados sanitarios que incorporan estos dos elementos se denominan cuidados centrados en el paciente (“patient-centered care”), y ello es posible si existe una comunicación completa y abierta entre el médico y el paciente [McN04]. Es diferente discutir con el paciente la gestión de su enfermedad crónica, de informar a un paciente sobre temas específicos como los beneficios y riesgos de un tratamiento antibiótico. Es necesaria una discusión sobre las preocupaciones principales del paciente, sus prioridades, y diseñar estrategias para acometerlas [Saf03]. Para ello, el médico debe efectuar intervenciones en el comportamiento de los pacientes para mejorar su capacidad de autogestión, e infundir confianza. Sin embargo, los profesionales sanitarios no parecen actualmente preparados en el entendimiento y aplicación de estas técnicas de modificación del comportamiento [Who02]. Para tratar de convertir en una realidad los cuidados centrados en el paciente y dejar de ser un “slogan” y restaurar el profesionalismo médico y su interés en servir a los intereses de los pacientes, el American Board of Internal Medicine Foundation junto con otras agencias médicas americanas y europeas publicaron en 2002 una carta en la que se establecen los tres principios fundamentales de los cuidados centrados en el paciente [Abi02]:

- principio de la primacía del bienestar del paciente, - principio de la autonomía del paciente, y

- principio de la justicia social

Han sido pocos los programas de entrenamiento que se han llevado a la práctica para evaluar los efectos de los cuidados centrados en el paciente poniéndose de manifiesto en todos ellos un incremento de la satisfacción del paciente con los cuidados recibidos, y que es posible enseñar al paciente a llevar a cabo una comunicación más efectiva con sus médicos [Dic01] [Lew02]. Sin embargo, aún no se ha puesto de manifiesto si estos programas pueden por sí mismos mejorar el estado de salud del paciente. Es decir, se puede entrenar a los médicos en la provisión de cuidados centrados en el paciente, y se ha demostrado que estos programas

incrementan la satisfacción de los pacientes, y fomentan la autogestión, pero aún no está claro el impacto sobre el objetivo final que es la salud del propio paciente [Lew02].

3.2.2.4

Entornos adecuados para la formación de profesionales sanitarios

Aparte del entrenamiento poco adecuado que los profesionales sanitarios reciben en los aspectos señalados anteriormente, además, en la mayoría de las ocasiones éste tampoco es efectuado en los contextos o entornos donde posteriormente deberán proveer cuidados a los pacientes crónicos. Es necesario desplazar los entrenamientos desde el entorno hospitalario (más adecuado para los cuidados agudos), hacia un entorno ambulatorio. El ingreso hospitalario de un enfermo crónico se debe fundamentalmente a una exacerbación de la enfermedad, agravamiento de síntomas, y ello significa una anomalía en el proceso de atención a estos pacientes. Los profesionales sanitarios, deberían tener acceso a los pacientes crónicos en unas condiciones estables o en crisis menores (de atención en ambulatorios), y no en estados de exacerbación episódicos.