Effectiveness: Immediate Outcome 3 (Supervision)

Los incentivos económicos articulados mediante un sistema de compensaciones, gratificaciones, complementos, pueden servir como motivadores muy importantes en un cambio de comportamiento o refuerzo de actitudes entre los profesionales sanitarios, pacientes u otros actores. Sin embargo, actualmente son pocos o ninguno los incentivos aplicados para la promoción de cuidados a crónicos, hecho que depende fundamentalmente de la estructura del sistema sanitario de que se trate, y de sus sistemas de pago. Como mínimo, los sistemas de pago no deberían desincentivar la prestación de servicios, sin embargo en general, y desafortunadamente, propician o una prestación no adecuada o una prestación desincentivada.

Por ejemplo en EEUU, que se caracteriza por poseer el sistema sanitario probablemente más variado y complejo, enlazando planes de salud, proveedores, pacientes, etc. A través de diferentes transacciones económicas, se pueden encontrar tres formas de pago al profesional sanitario, y en cualquiera de ellas se pueden generar actuaciones o comportamientos perversos:

- pago por servicio (“fee-for-service”, FFS), el más habitual, que consiste en el cobro de honorarios por servicio asistencial facturable. El FFS fomentaría una sobreutilización de servicios, y no facilitaría la provisión de servicios que podrían ser más coste- efectivos, como una monitorización continua del paciente, por resultar difícil de contabilizar las actuaciones o servicios prestados. El FFS intrínsecamente incentiva los encuentros individuales y por lo tanto existe una brecha importante entre esta modalidad de pago enfocada a los encuentros individuales, y lo que se necesita en el ámbito de las enfermedades crónicas, es decir, un enfoque episódico de la enfermedad,

- pago por cartera de pacientes, es decir, pago por número de pacientes soportados en vez de por servicios o actuaciones efectuadas. Al contrario que el FFS, el pago por cartera fomentaría la infrautilización de servicios y por lo tanto se evitarían los pacientes con múltiples enfermedades crónicas, potencialmente altos consumidores de recursos médicos, y

- pago mediante salario, que se muestra como el más neutral, sin embargo, podría ocasionar una baja productividad si el profesional no se considera recompensado suficientemente [Stol93]

También se incentiva el desarrollo de planes de salud (“health plans”) para el público [Ahrq07] recompensando, por ejemplo, la provisión de servicios preventivos diseñados para mantener a los usuarios sanos o frenar el desarrollo de la enfermedad y por lo tanto reducir la probabilidad de uso de servicios sanitarios en el futuro. Sin embargo, considerando enfermedades crónicas de desarrollo lento, deben pasar bastantes años hasta averiguar si estos incentivos fueron útiles o no. Tampoco se ofrecen incentivos a los hospitales, u otros proveedores para el desarrollo de planes de autogestión, y además la perspectiva de recuperación de las inversiones efectuadas en un periodo razonable de tiempo, el modelo de negocio, es vaga o inexistente [Leat03].

Además, la lógica aplicada por las aseguradoras sanitarias consiste en dispersar el riesgo del gasto por los eventos inesperados [Kutt98]. Obviamente, resulta más ventajoso tener usuarios sanos frente a usuarios enfermos o potenciales altos consumidores de recursos sanitarios. Durante los últimos años, se han venido poniendo en práctica iniciativas “agresivas” que tratan de predecir la ocurrencia de esos eventos inesperados (“predictive modelling”), de tal forma que fuera posible identificar a las personas potencialmente sujetas o propensas a desarrollar una enfermedad crónica y que sin duda ocasionarían un gasto sanitario excesivo [McCa01]. Mientras que a priori, estas estrategias podrían en teoría permitir a un plan de salud efectuar intervenciones precisas con carácter preventivo, bajo el actual sistema de financiación, el plan de salud podría sin embargo evitar a estos usuarios. Todos estos factores en su conjunto ocasionan la existencia de deficiencias “gaps” en la cobertura sanitaria que afecta en mayor medida a los pacientes crónicos.

Mientras que en el escenario de los cuidados agudos se trata de un aspecto perfectamente reglado, la definición y contabilización de las actuaciones efectuadas en los cuidados a crónicos es todavía una tarea por resolver. Por ejemplo, en EEUU se emplean los RVU (“relative value units”), actividades o actos médicos bien definidos que tienen aparejadas el pago correspondiente, de tal forma que actividades no recogidas por el RVU, no son reembolsadas a los profesionales sanitarios. Aplicar esta filosofía a los cuidados a crónicos implicaría el pago por servicios imprecisos como el consejo o el seguimiento del estado de salud del paciente. Ciertamente, en la actualidad se paga por estos servicios (psicoterapeutas, chequeos de salud, etc.), pero siempre y cuando éstos se lleven a cabo en un encuentro presencial entre el médico y el paciente.

Sin considerar el origen del dinero destinado al pago de servicios a los profesionales sanitarios, las dos posibilidades más relevantes que se contemplan son las siguientes:

- pago al profesional sanitario por la provisión al paciente crónico de servicios específicos considerados necesarios para una cuidado adecuados a su enfermedad, y - pago al profesional por ostentar la responsabilidad (o parte de ella) en asegurar una

buena asistencia al paciente (o alcanzar unos objetivos determinados) dejando a su discreción la elección de los cuidados necesarios

En el primer caso es necesario especificar con exactitud qué servicios son requeridos y en qué circunstancias. En el segundo, se requiere un método efectivo de evaluación de los cuidados que se están proporcionando o de que los objetivos marcados son los establecidos.

Respecto a los seguros privados, existe un aspecto crítico que se refiere a los costes de estos servicios asistenciales y los márgenes de tiempo en relación a la obtención de unos beneficios que pueden ser inciertos. Desde un punto de vista puramente empresarial, una reducción de costes es fácilmente valorada, mientras que un beneficio retardado es un aspecto delicado. Si un servicio hoy reduce la necesidad de otro adicional en un futuro, podría ser beneficioso invertir en él, incluso si resulta más costoso que otro servicio que no ocasiona el resultado anterior. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos seguros privados están permanentemente incorporando y perdiendo usuarios, por lo que es razonable en temor que manifiestan en efectuar inversiones que serían inútiles si los usuarios o asegurados no permanecen en su cartera durante un periodo largo de tiempo.