Effectiveness: Immediate Outcome 4 (Preventive Measures)

No cabe duda que la mejor forma de combatir a las enfermedades crónicas es evitar que se desarrollen adoptando estrategias preventivas o de detección temprana. Los estilos de vida, fundamentalmente la dieta, ejercicio físico, consumo de alcohol y tabaco, y la exposición a otros factores medioambientales contribuyen en conjunto al desarrollo de enfermedades crónicas. La modificación de estos factores contribuye igualmente a que un episodio agudo acabe transformándose en una dolencia crónica, hecho que es conocido como prevención secundaria. Incluso, cuando la persona ya está diagnosticada de enfermedad crónica, los cuidados recibidos deben orientarse a la prevención de la degradación y la discapacidad, prevenir exacerbaciones, complicaciones, etc. [Gla01]. Otro aspecto importante de la prevención es evitar las enfermedades iatrogénicas, es decir, enfermedades causadas por los tratamientos, prescripciones equivocadas, dosis erróneas, contraindicaciones, u otros errores médicos.

3.2.5.1

Prevención del desarrollo de una enfermedad crónica

La prevalencia de las enfermedades crónicas depende fundamentalmente del equilibrio sostenido por dos actividades: los esfuerzos en prevención fundamentalmente basados en la adopción de hábitos saludables que reducen la tasa de desarrollo de enfermedades crónicas, y por otra parte, el éxito en el tratamiento de diversas enfermedades que posibilitan la supervivencia de los individuos padeciendo alguna forma crónica de enfermedad. Igualmente, hay que tener en cuenta el hecho de que existen predisposiciones genéticas al desarrollo de estas enfermedades.

La prevención de enfermedades crónicas se basa en dos áreas de investigación: la investigación biomédica y epidemiológica sobre las causas que desencadenan enfermedades crónicas, y la realización de análisis sobre salud pública, socio-sanitarios y socio-económicos cuyo objetivo es determinar de qué manera factores como la distribución de riqueza, entorno, cultura, etc., afectan o interactúan o modelan características de los individuos y sus estados de salud. Ambas áreas sugieren que las estrategias efectivas de prevención deben dirigirse a nivel del individuo, de la comunidad, y de la sociedad en su conjunto.

La investigación epidemiológica ha determinado multitud de hábitos de vida y factores medioambientales y agentes nocivos desencadenantes de enfermedades crónicas, mientras que la investigación biomédica ha explicado las causas y consecuencias fisiológicas y el desarrollo de estas enfermedades. Existe evidencia abrumadora sobre el efecto nocivo por ejemplo del tabaco, las dietas no equilibradas, la falta de ejercicio físico, aunque por ejemplo respecto al consumo de alcohol la evidencia es vaga o contradictoria. A partir de estas investigaciones, se han emitido recomendaciones y campañas públicas educativas con el fin de inducir cambios de estilos de vida hacia hábitos saludables

La investigación socio-sanitaria ha aportado a la investigación epidemiológica y biomédica un conocimiento más integral sobre el desarrollo de las enfermedades crónicas. Durante los últimos veinte años se han desarrollado amplios modelos sobre salud pública que han determinado que factores como el nivel de ingresos económicos, estatus social, entorno físico, etc., contribuyen igualmente al desarrollo de enfermedades crónicas. Estos modelos de salud pública contienen características similares basadas en las siguientes ideas [Eva03]:

- adicionalmente a las características del individuo, juegan un papel esencial en su salud el entorno social, económico, físico y cultural,

- las interacciones entre estos factores son complejas, y

- el bienestar del individuo y el cuidado sanitario son esenciales para la salud.

3.2.5.1.1

Reducir los factores de riesgo

Son abundantes los estudios que hacen estimaciones sobre las reducciones en el gasto sanitario y el aumento en la expectativa de vida que se consigue con la adopción de hábitos saludables. Desde este punto de vista, por ejemplo, se puede reconsiderar como la causa de muerte, no la enfermedad crónica, sino las causas o factores de riesgo que la ocasionaron, y que habitualmente son comportamientos prevenibles. Los programas de prevención se dirigen fundamentalmente a la ciudadanía en general o a colectivos específicos de pacientes de alto riesgo.

Una vez se identifica un colectivo diana, llevar a cabo el programa preventivo debe superar fundamentalmente dos obstáculos. En primer lugar, determinar las correspondencias entre los hábitos y comportamientos, y la enfermedad. Ello no es una relación obvia ni unívoca y hay que considerar que la modificación de hábitos que reducen los factores de riesgo, reducen el riesgo de desarrollar la enfermedad crónica sin anular esta posibilidad puesto que pueden existir factores que predisponen (por ejemplo genéticos) al desarrollo de la enfermedad. En segundo lugar, se requiere tomar decisiones y llevar a cabo acciones dirigidas a los individuos

y sociedades (campañas de vacunación, concienciación ante la obesidad, antitabaco, etc.), cuya dificultad máxima es calar en el individuo y que éste perciba un motivo claro e inequívoco y un mecanismo sencillo para llevarlo a cabo. Si se acepta el hecho de que el comportamiento está afectado por el entorno y que los valores sociales y normas perfilan las actitudes del individuo, se puede llegar a la conclusión de que los comportamientos poco saludables no son un problema exclusivo del individuo sino también una responsabilidad de la comunidad [Tho03].

Se tiende a pensar que la prevención es una tarea previa al desarrollo de la enfermedad crónica, sin embargo debe continuarse para frenar el deterioro o la comorbilidad. Aunque también es cierto que el desarrollo de la enfermedad puede dificultar llevar a cabo o continuar con tareas preventivas. Por ejemplo, la artritis es incompatible con la realización de ejercicio físico.

3.2.5.1.2

Cribado (“Screening”)

Los programas de cribado o “screening” tienen como objetivo la detección precoz de la enfermedad crónica (antes de la manifestación de síntomas), y se basan en la creencia, y a veces evidencia, de que un diagnóstico precoz y un seguimiento adecuado en los primeros estados de la enfermedad la puede hacer más tratable o incluso reversible. Por ejemplo, la detección de tensiones arteriales elevadas, colesterol alto, descalcificaciones de huesos, etc. La prevención y el cribado tienen aspectos comunes en cuanto a que en ambas situaciones se recomienda a un individuo hacer ciertas cosas cuando todavía no está preocupado por su salud (o no ha desarrollado la enfermedad, o no manifiesta aún síntomas). De hecho esta es la razón por la que la prevención y el cribado no han sido tradicionalmente objetivo de un sistema sanitario orientado a los cuidados agudos. Los programas preventivos y de cribado se agrupan bajo la denominación de medicina preventiva.

El acceso a programas de cribado no alcanza a todos los individuos por diferentes motivos, entre los que se encuentra una ausencia de cobertura sanitaria a ese respecto. También en el aspecto preventivo, resulta complejo conseguir un cambio en hábitos de vida sin un apoyo adecuado. Ello conduce a una brecha importante entre las recomendaciones y la evidencia manifestada por los programas de medicina preventiva, y las acciones desarrolladas por los sistemas sanitarios dirigidas al público. Pero el incremento de la prevención (reducción de factores de riesgo) y las actividades de cribado son sólo el primer paso en la prevención del desarrollo de una enfermedad crónica. Para optar al éxito en un programa preventivo es necesario involucrar y dirigirlo al ámbito comunitario y actuar en el entorno, por ejemplo una

campaña de fomento del ejercicio físico debería de acompañarse de la creación de parques públicos, gimnasios, piscinas, polideportivos, etc.

3.2.5.2

Prevención de complicaciones iatrogénicas

Un aspecto importante a tener en cuenta en el cuidado de las enfermedades crónicas es la prevención de problemas ocasionados por los propios cuidados sanitarios, conocidos como enfermedades iatrogénicas o complicaciones, que en general son ocasionadas por interacciones o administración prolongada de medicamentos. Los pacientes más susceptibles de sufrir estas complicaciones son las personas frágiles con comorbilidad ya que, su “ventana terapéutica” es más estrecha. Los fármacos son efectivos, aceptados por los médicos y pacientes, son no invasivos, pero sin embargo pueden provocar reacciones adversas (efectos secundarios), interactuar con otros fármacos administrados o la dieta o factores ambientales (contraindicaciones), y ocasionar dependencias físicas o psíquicas tras su retirada.

Además, la forma en la que se procesa el fármaco y cómo actúa ésta puede depender de la edad, el sexo, o el estado de salud del paciente. Puede haber sobredosis o dosis insuficientes, interacciones con otras enfermedades con efectos contraproducentes, riesgo que se incrementa con la comorbilidad, que obliga en ocasiones al médico a elegir la opción menos mala o acometer un proceso de prueba-error hasta que se alcanza la terapia óptima.

El error en la prescripción no siempre es el origen de los problemas. Dado el uso extensivo de los fármacos en el cuidado de los pacientes crónicos, no es de extrañar que la gestión del tratamiento farmacológico sea la tarea más importante que debe llevar a cabo el paciente. La pauta de tratamiento debe ser comprendida íntegramente y adaptarse perfectamente en su rutina y estilo de vida. Un sistema sanitario fragmentado y descoordinado con diversos médicos prescribiendo fármacos para un paciente sin un registro centralizado que posibilite el intercambio de esta información, es el caldo de cultivo más propicio para una complicación iatrogénica debido al tratamiento. La propia complejidad de la pauta de tratamiento (o el propio coste de los fármacos) puede ocasionar una pérdida de adherencia a éste con las consecuencias obvias del incumplimiento [Hug01]. Una reciente revisión de la Organización Mundial de la Salud sobre el grado de adherencia a terapias prolongadas por personas mayores y los medios para mejorarla [Who03] [Dip03], concluye que las intervenciones más prometedoras incluyen:

- la educación individualizada del paciente, - el consejo farmacéutico continuado, - la simplificación de tratamientos, - la detección de pacientes de alto riesgo,

- el acceso a los fármacos requeridos, - los recordatorios, y

- procedimientos que organicen la prescripción