XII: Of Amendments to the Constitution
4: Of the Executive Council
El apiñamiento dental acarrea problemas bucodentales como una mayor acumulación de placa bacteriana y cálculo, lo que aumenta considerablemente la incidencia de caries. Las personas con este tipo de anomalía deben extremar su higiene bucal y acudir a un especialista regularmente.
“El apiñamiento dental es una de las formas más comunes de maloclusión; ocurre en un alto porcentaje de los individuos y ha sido implicado como un factor etiológico importante en la enfermedad periodontal”.20
20
Al no realizar chequeos regulares y no tener una buena higiene oral hay mayor riesgo de padecer enfermedades periodontales como gingivitis y periodontitis que son infecciones que afectan a los tejidos que rodean y soportan los dientes (encía, hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal).
2.2.5.2. Placa bacteriana a) Concepto
La placa bacteriana es una película pegajosa e incolora que se forma y deposita constantemente sobre todas las superficies de la boca (dientes, encías, aparatos de ortodoncia, prótesis).
La placa bacteriana es la principal causante de la caries y de la enfermedad periodontal, siendo ambas las principales causantes de la pérdida dentaria.
La placa bacteriana es incolora y no se observa a simple vista, salvo que este calcificada formando el antiestético sarro o cálculo.
Para poder valorar la presencia de placa bacteriana debemos hacerla visible de algún modo. Para ello se usan los llamados reveladores de placa bacteriana que contienen sustancias que tiñen la placa de color de manera que se hace visible.
b) Factores que condicionan la retención de placa
Al buscar diversas bibliografías concluyo que los factores que favorecen la retención y el desarrollo de placa dental pueden ser:
Los relacionados con la odontología restauradora Los relacionados con la ortodoncia
Los órganos dentarios que presentan características anatómicas irregulares
Los relacionados con alteraciones de disposición y de alineación de las coronas o las raíces
Dentro de la odontología restauradora deben considerarse los puentes, las coronas y las restauraciones con márgenes desbordantes.
Las bandas y los brackets de ortodoncia pueden ser factores de retención de placa y se incluyen dentro de los factores de riesgo cariogénico.
Dentro de las características anatómicas, de disposición y de alineación se han considerado los depósitos de esmalte que se extienden sobre el cemento como proyecciones o perlas, los defectos de esmalte como por ejemplo la amelogénesis imperfecta y los dientes con mala posición.
c) Índices de placa bacteriana
Los índices de placa registran la prevalencia (presencia/ausencia) o el grado o categorías de los depósitos de placa traducidos en un valor.
El registro de los depósitos de placa ha mostrado tener importancia para:
Realizar estudios epidemiológicos destinados a definir la relación causa efecto entre factores locales y enfermedad. Verificar el estado de higiene bucal del paciente.
Efectuar estudios clínicos relativos a la eficacia de la higiene bucal, de agentes antimicrobianos y a la evaluación de programas preventivos.
Índice de placa de Löe y Silness
Uno de los índices de placa más utilizados en la clínica y en estudios longitudinales es el índice de Löe y Silness.
En el índice de placa de Löe y Silness se analiza cada una de las cuatro áreas gingivales del diente y se les asigna un puntaje de 0 a 3. Esto es el índice de placa del área o sitio. Sumados los puntajes de las cuatro áreas o sitios y divididos por cuatro se obtiene el índice de placa del órgano dentario. Finalmente, sumando los índices de cada pieza dentaria de todas las piezas dentarias presentes y dividiendo por el número de dientes examinados se obtiene el índice de placa de la cavidad bucal del individuo.
Grados o categorías en el índice de placa de Löe y Silness
0. Área gingival de la superficie del diente libre de placa. La superficie se examina deslizando la sonda a lo largo de la superficie del diente en la entrada del surco gingival.
1. Ausencia de placa observable a simple vista, pero placa visible en la punta de la sonda después de
haberla deslizado a lo largo de la superficie dentaria en la entrada del surco gingival.
2. Área gingival cubierta de una línea de placa delgada o de moderado grosor. Los depósitos son visibles a simple vista.
3. Gruesos depósitos visibles a simple vista que se extienden hacia el borde incisal. El área interproximal está ocupada por depósitos de placa.21
Índice de O`Leary
Registra la presencia/ausencia de placa de superficies libres. Se enumeran las superficies libres con placa teñida y las superficies dentales libres totales presentes. El índice se calcula en porcentaje de la siguiente manera:
Nº de superficies libres con placa teñida x 100 Nº total de superficies libres presentes
Cuanto mayor es el índice, menor es el control de placa.22
Índice de placa oclusal simplificado (IPOS)
Puede analizarse a continuación del índice de O`Leary. Para el registro las superficies oclusales de molares y premolares son consideradas en forma independiente para no incluir variaciones en el índice de O`Leary original y se asienta en un diagrama que posibilite su registro documental.
El índice se calcula:
21
(BARRANCOS & BARRANCOS, 2006, pág. 344)
22
Nº de superficies oclusales teñidas x 100 = IPOS Nº total de superficies oclusales presentes 23
2.2.5.3. Caries
La caries dental es una infección microbiológica multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos provenientes del metabolismo de las bacterias contenidas en la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos, de la dieta, la destrucción química dental que se asocia a la ingesta de azúcares y ácidos contenidos en bebidas y alimentos, la caries dental se asocia también a errores en las técnicas de higiene bucal, falta de uso de seda dental, así como también la influencia del PH de la saliva.
Si no es tratada, tras la destrucción del esmalte ataca a la dentina, alcanza la pulpa dental produciendo su inflamación, pulpitis y posteriormente necrosis. El resultado final es la inflamación del área que rodea el ápice o extremo de la raíz, pudiendo llegar a la pérdida de los órganos dentarios.
En el proceso carioso intervienen varios factores como son: el huésped susceptible, flora microbiana, saliva, higiene bucal, flúor, la dieta cariogénica; siendo esto de gran importancia a la hora de su prevención y tratamiento.
23
a) Diagnóstico de caries
Los objetivos primarios del diagnóstico de la caries son identificar a pacientes con lesiones que requieren tratamiento operatorio (restaurador), aquellos con lesiones que requieren tratamiento no operatorio y a pacientes con un alto riesgo de desarrollar caries.
Saber que pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar caries da la oportunidad de aplicar estrategias preventivas específicas que puedan evitarla. Estas estrategias son específicas en individuos de alto riesgo y no están indicadas para todos los pacientes. En pacientes con riesgo bajo de caries, las medidas preventivas pueden limitarse a la higiene bucal.
Para diagnosticar las lesiones de caries en los pacientes, deben considerarse varios factores. Algunos factores generales son útiles para evaluar el riesgo de caries en un paciente, como información sobre la historia y resultados generales de la exploración clínica.
b) Instrumentos de evaluación
Historia del paciente
Conocer varios factores de la historia del paciente puede ayudar en el diagnóstico de caries e identificar a los pacientes de alto riesgo. Estos factores son: edad, sexo, exposición al flúor, hábito tabáquico, consumo de alcohol, medicaciones, hábitos dietéticos, estado económico y nivel de estudios y estado general.
El aumento del tabaquismo, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos y el consumo de sacarosa aumentan los riesgos de desarrollar caries. Los niños y los ancianos tienen mayor riesgo. Un descenso de la exposición de flúor, un nivel económico bajo y un nivel de estudios más bajo también aumentan el riesgo. El mal estado de salud también aumenta el riesgo. Los antecedentes de las caries son el mejor factor predictivo de la futura actividad de caries.
Exploración física
La información general sobre funcionamiento inadecuado de la saliva, acumulación de placa, inflamación de partes blandas, mala higiene bucal, lesiones cavitadas y restauraciones existentes también ayudan a determinar el riesgo potencial de desarrollo de caries. Cuantos más factores existan, mayor es el riesgo. Algunos factores diagnósticos específicos también son útiles para evaluar el riesgo potencial o la presencia o ausencia de caries. Es fundamental evaluar las superficies dentales individuales en busca de caries. Si se ha producido una cavitación, normalmente es necesaria una intervención restauradora. Sin embargo, la exploración de las superficies dentales en busca de cavitaciones debe hacerse con prudencia, evaluando visualmente la pigmentación, la translucidez o la opacidad. El uso imprudente de exploradores dentales afilados en lesiones subsuperficiales no cavitadas podrían causar una
cavitación, que requiere una restauración más que una remineralización.
Evaluación radiológica
Las radiografías dentales ofrecen información útil para el diagnóstico de la caries. Las radiografías pueden mostrar caries clínicamente no visibles.
Aunque las radiografías tienden a subestimar la extensión de la lesión cariosa muchas lesiones evidentes radiológicamente no están cavitas y pueden remineralizarse en lugar de restaurarse. Se necesitan técnicas más sensibles para la detección precoz de la caries incipiente permitiendo el mayor empleo de la técnica de remineralización entre las nuevas técnicas disponibles y útiles se incluye la radiografía digital, fluorescencia inducida por luz cuantitativa, conductividad eléctrica. Puede ser difícil detectar lesiones que requieren restauraciones.
Ninguna técnica puede detectar lesiones precavitadas de forma fiable en todas las superficies dentales. Sin embargo debe hacerse todo lo posible para realizar la detección y los odontólogos deben utilizar los métodos aquí presentados. La detección de caries es una ciencia inexacta aunque el conocimiento del proceso de la caries sea mayor. Así mismo la identificación de pacientes con alto riesgo de caries no está clara, pero los siguientes factores contribuyen al mayor riesgo de desarrollar nuevas lesiones:
Actividad previa de caries Ingestión frecuente de sacarosa Exposición mínima al flúor Joven o edad avanzada
Descenso de la función salival
Cifras altas de bacterias cariogénicas Existencia de lesiones de caries
Debido a que la cavitación de la superficie dental es un evento tardío en el proceso de caries, está presidido por un periodo prolongado de desmineralización de la subsuperficie que presenta al odontólogo la oportunidad de detectar la enfermedad de una lesión e iniciar medidas preventivas antes de la aparición de la lesión dental significativa. Se disponen de varios métodos diagnósticos para detectar la actividad de las caries en fases iníciales de la forma siguiente:
Identificación de desmineralización de la subsuperficie (inspección, radiografía y métodos de captación de colorantes)
Pruebas bacterianas
Evaluación de condiciones ambientales, como pH, flujo salival
Si no se consigue detectar caries en primera fase se diagnostica por la presencia de cavitación de la superficie dental. La superficie dental se examina visual y tácticamente
los signos visuales de la caries son cavitación, rugosidad de la superficie, opacificación y pigmentación.
La prueba táctil de la caries incluye la rugosidad y el reblandecimiento de la superficie dental, que pueden determinarse con un examen prudente de las áreas sospechosas con un explorador.
Sin embargo el uso de un explorador para el diagnóstico de la caries se está reemplazando por métodos diagnósticos visuales y de otro tipo porque el uso imprudente de la punta del explorador puede causar una cavitación en un área incipiente previamente no cavitada. Así mismo, aunque las áreas radiotransparentes en las superficies proximales y bajo el esmalte oclusal se interpretan como signos de caries (desmineralización), no indican si la superficie se ha cavitado. Normalmente, no se puede utilizar una única prueba para el diagnóstico de la caries porque puede no ser suficiente para realizar un diagnóstico preciso.
El uso del explorador no es fiable porque la unión mecánica (un enganche) puede estar causado por otros factores, además de la caries. El uso solo de radiografías para el diagnóstico de la caries tampoco es fiable por las dificultades técnicas, como exposición, posición de los dientes presencia de restauraciones y sesgo de interpretación. La desmineralización en el esmalte que se visualiza radiológicamente puede no indicar una caries activa y no es
una indicación de restauración porque la radiotransparencia se visualiza en las superficies proximales del esmalte antes que la cavitación de la superficie.
Existe diferencia en la susceptibilidad de caries en los individuos por edad, origen geológico, origen étnico y exposición al flúor. En comunidades con suministro de agua florada, la superficie de caries proximal se reduce enormemente.
Deben utilizarse múltiples criterios y los criterios diagnósticos deben ajustarse según los riesgos globales del paciente (edad, sexo, historia de exposición al flúor, estado general y capacidad de mantener una buena higiene bucal).
2.2.5.4. Cálculos dentales a) Concepto
El cálculo consiste en placa bacteriana mineralizada que se forma sobre las superficies de los dientes.
b) Clasificación
Los cálculos se clasifican como supragingival y subgingival.
Cálculo supragingival
Es coronal al margen de la encía y por tanto puede verse en la cavidad bucal. Por lo general es de color blanco o amarillo blanquecino, posee consistencia dura, arcillosa y se desprende sin dificultad de la superficie dentaria.
Una vez eliminado, puede volver a formarse pronto, en particular en la zona lingual de los incisivos inferiores. El contacto con sustancias como el tabaco y los pigmentos alimentarios afectan su color. A veces se localiza en un solo diente o en grupos de dientes o puede extenderse a toda la boca.
Los dos lugares donde el cálculo supragingival se localiza con mayor frecuencia son las caras vestibulares de molares superiores y las caras linguales de los dientes anteriores inferiores. La saliva de la glándula parótida fluye sobre las superficies vestibulares de los molares superiores por el conducto de Stensen, mientras que los orificios del conducto de Wharton y el conducto de Bartholin desembocan en las superficies linguales de los incisivos inferiores desde las glándulas submaxilares y las sublinguales, respectivamente. En casos extremos el cálculo puede formar una estructura similar a un puente sobre las papilas interdentales de los dientes vecinos o cubrir la superficie oclusal de los dientes carentes de antagonistas funcionales.
Cálculo subgingival
Se encuentra por debajo de la cresta de la encía marginal. En consecuencia no es visible en el examen clínico. La determinación de su localización y extensión se valora mediante la percepción táctil con instrumento delicado.
El cálculo subgingival suele ser duro y denso, de color pardo oscuro o negro verdoso, unido con firmeza a la superficie dentaria.
A menudo el cálculo supragingival y subgingival se presentan juntos, pero uno puede estar sin el otro.
El cálculo subgingival suele extenderse casi hasta la base de las bolsas periodontales en la periodontitis.
Cuando el tejido gingival se retrae, el cálculo subgingival queda expuesto y por consiguiente se reclasifica como supragingival. En consecuencia el cálculo supragingival puede componerse de cálculo supragingival y cálculo subgingival previo.
c) Índice para medir la presencia de cálculo Grado 0: Ausencia de cálculo
Grado 1: Cálculo supragingival que no cubre más del tercio cervical
Grado 2: Cálculo supragingival que cubre el tercio cervical y medio o cálculo subgingival discontinuo.
Grado 3: Cálculo supragingival que cubre más de 2 tercios desde la zona cervical o banda continua de cálculo subgiginval.24
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2.2.5.5. Gingivitis a) Concepto
La gingivitis es una forma de enfermedad periodontal que involucra inflamación e infección de las encías y estructuras de soporte de los órganos dentarios ocasionándoles inflamación, dolor y sangrado; este trastorno frecuentemente se presenta como consecuencia de mala higiene bucal que permite la acumulación de placa bacteriana.
b) Causas
Al investigar varias bibliografías concluyo que las causas que provocan gingivitis son:
Dientes con mala posición.
Deficiente higiene bucal da lugar a la formación de placa bacteriana, la cual se adhiere alrededor de los dientes; en consecuencia se producen toxinas que irritan las encías y destruyen tejidos de soporte alrededor de los órganos dentarios.
Técnica inadecuada de cepillado dental.
Deficiencia de vitamina C (contenida en limón, naranja, guayaba, mandarina, fresa o kiwi) y vitamina B3 o niacina (maíz, cereales, legumbres, crema de cacahuate o levadura de cerveza).
Fumar, ya que las sustancias tóxicas contenidas en el humo del cigarro irritan las encías y favorecen la acumulación de sarro.
Prótesis dentales, coronas mal colocadas; ya que entre ellas y los dientes quedan ranuras en las que es difícil realizar limpieza adecuada y por lo tanto hay acumulación de placa bacteriana.
Cambios hormonales durante la pubertad, embarazo y menopausia sensibilizan las encías haciéndolas más susceptibles al ataque de bacterias.
Infección ocasionada por virus, llamada estomatitis herpética aguda, ocasiona gingivitis acompañada de numerosas llagas pequeñas, blancas o amarillas dentro de la boca.
Los medicamentos como la fenitoína, las pastillas anticonceptivas y la ingestión de metales pesados, como el plomo y el bismuto, también están asociados con el desarrollo de la gingivitis.
Bordes ásperos de las restauraciones. Leucemia.
Diabetes no controlada.
c) Signos y síntomas
Al leer bibliografía suficiente concluyo que los síntomas y signos de la gingivitis son:
Inflamación, infección y enrojecimiento de las encías. Apariencia roja brillante o roja púrpura de las encías. Edema y ulceración.
Encías dolorosas y sensibles al tacto. Sangrado al comer y cepillarse los dientes.
Las encías se mueven en lugar de estar ajustadas firmemente a los dientes.
Bolsas periodontales.
Sensación de que los dientes están separados. Halitosis.
d) Patogénesis de la gingivitis
Gingivitis inicial
En los 2 a 4 primeros días después del comienzo de la acumulación de placa bacteriana, pueden observarse alteraciones en el epitelio de unión y en el plexo vascular. Clínicamente, la encía parece estar sana por completo. Histopatológicamente, se hacen visibles los signos agudos característicos de una lesión inicial.
Aumento de la permeabilidad vascular. Exudado de proteínas plasmáticas.
Grandes cantidades de granulocitos polimorfonucleares migran a través del epitelio de unión dentro del surco.
Por consecuencia, los espacios intercelulares se ensanchan en la parte más coronal del epitelio de unión.
Gingivitis temprana
Después de no interrumpir la acumulación de placa bacteriana por 2 a 3 semanas, se hacen visibles algunos signos, tales como enrojecimiento e inflamación de la encía. Estas alteraciones se deben a la vascularidad aumentada. Es la lesión típica encontrada en niños y adolescentes.
Gingivitis establecida
En adultos, la acumulación adicional de la placa bacteriana provoca, después de un periodo indeterminado de tiempo, el desarrollo de lesiones gingivales establecidas.
Existe la presencia de una bolsa gingival que se forma como resultado de:
Desgarre intraepitelial con degeneración de las células del epitelio de unión.
Pérdida de la conexión biológica entre el epitelio de unión y la superficie de esmalte.
La proliferación apical de las bacterias provoca el establecimiento de una microflora subgingival.
La gingivitis establecida es una condición muy frecuente; sus lesiones pueden ser encontradas de manera virtual en la boca de todos los adultos.
No se sabe con certeza cuanto tiempo toma desarrollar lesiones establecidas, si se permite que la placa bacteriana continúe depositándose, pero las especulaciones varían entre unas cuantas semanas y varios meses.
La gingivitis establecida puede permanecer estable por periodos prolongados; por lo general existe un balance delicado entre el ataque bacteriano y la respuesta inmune del huésped. Después de un periodo indeterminado de tiempo, se puede desarrollar una lesión avanzada que es la periodontitis.