las siguientes:
¿La intervención sanitaria funciona?, ¿La intervención sanitaria ofrecida hace más bien que mal a quienes se les ofrece?
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEEstas preguntas que consideran tanto la eficacia como la aceptación de las personas a quienes se les otorga, permite evaluar la efectividad o grado en que resulta útil la intervención. Tanto para los profesionales como para los pacientes, los hallazgos provenientes de la investigación entregan evidencia sobre los beneficios y efectos adversos de los tratamientos, lo que permite finalmente tomar decisiones más informadas.
Entre las medidas de efectividad o resultados (también llamados outcomes por su sigla en inglés) más comunes se encuentran los resultados clínicos, epidemiológicos, de calidad de vida, satisfac- ción, cobertura y cumplimiento o adherencia con el tratamiento (AHRQ 2000). La Tabla1 muestra un resumen de los tipos de resultados que dan cuenta de efectividad en salud.
Tabla Nº1 Tipos de resultados
Tipo de medida Ejemplo
Mortalidad Tasa de mortalidad infantil Medidas fisiológicas Presión arterial
Eventos clínicos Accidente cerebro-vascular Síntomas Dificultad para respirar Medidas funcionales La encuesta de salud SF-36
Experiencia de los pacientes con la atención Evaluación del consumidor o paciente sobre la atención
Fuente: Traducido y Adaptado de Clancy CM, Eisenberg (1998)
Evaluar dichos resultados no es fácil, pero es la base que permitirá orientar los recursos hacia ac- tividades más beneficiosas para el paciente o población. Es entonces fundamental para elegir una medida de efectividad, tener claridad respecto de los objetivos de los programas o intervenciones que se desea evaluar (Drummond et al, 2001). En el caso que la evidencia de costo efectividad se genere para la toma de decisiones en salud pública, los estudios deben tener un resultado de inte- rés común, como por ejemplo costo por año de vida ganado, costo de casos detectados o costo por vidas salvadas. Esto permitirá la comparación entre distintas actividades de un sistema de salud. También resulta importante, desde un punto de vista metodológico, la decisión de utilizar resul- tados finales versus resultados intermedios. En general, la literatura recomienda dentro de lo po- sible seleccionar una medida de efectividad relacionada con el resultado final (Gold et al, 1996). Torgerson y Raftery (1999) definen tres enfoques principales para medir los resultados sanitarios: medidas finales clínicas, medidas de calidad de vida y la disposición a pagar, siendo las dos últi- mas objeto de otros ensayos.
La medida más simple de resultados en un ensayo son las medidas clínicas, tales como una reduc- ción en el número de accidentes cerebrovasculares o cambios en la presión arterial. En el análisis económico sanitario se utilizan estas medidas para la construcción de las tasas de costos efec- tividad; por ejemplo, en un ensayo dirigido a la prevención de fracturas de cadera, una relación costo efectividad podría ser el costo evitado por fractura de cadera evitada. El inconveniente que tiene las medidas clínicas es que las comparaciones entre diferentes tratamientos para distintas condiciones de salud son difíciles.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE En el ámbito de la auto-percepción de salud, es importante considerar que se pueden encontrar
diferencias importantes entre las medidas clínicas tradicionales y los resultados reportados por los pacientes en una determinada enfermedad. En un ejemplo práctico, investigadores norteame- ricanos encontraron que hombres que padecían síntomas idénticos por presentar un cuadro de enfermedad benigna de la próstata, a menudo tienen opiniones muy diferentes sobre la gravedad de su enfermedad y el malestar que esta les produce (AHRQ, 2000). Además, la medida biomédica que más a menudo se utiliza para evaluar la necesidad de tratamiento (ej. caudal de orina), no se asoció significativamente con los síntomas de los pacientes. Uno de los frutos de esta investiga- ción fue el desarrollo de un índice de síntomas para la enfermedad benigna de la próstata. El desarrollo de instrumentos específicos de resultados para enfermedades determinadas ha sido un área que ha generado bastante investigación durante las últimas décadas. Estos instrumentos tienden a ser más sensibles que las medidas generales de salud en detectar cambios en la enfer- medad debido al tratamiento. Por ejemplo, el cuestionario VF-14 desarrollado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para evaluar los resultados del tratamiento de cataratas, ahora se utiliza en la práctica clínica y en la investigación para evaluar el impacto de una variedad de condiciones que afectan al ojo (Steinberg 1994).
Aunque en las EE las estimaciones de costo por año de vida ganado permiten comparaciones entre diferentes tratamientos, la supervivencia utilizada como única medida de resultado en la evalua- ción de una intervención en salud es problemática. Esto ocurre por diversas razones, entre las que destacan: 1) que no siempre es fácil detectar diferencias en la mortalidad asociados a una inter- vención específica, 2) muchos tratamientos afectan a la morbilidad en lugar de la mortalidad y 3) aún cuando la supervivencia sea una medida final adecuada, la reducción de la mortalidad puede ser a costa de reducciones en la calidad de vida.
Varias medidas que incorporan tanto los resultados de salud y el tiempo para capturar la cantidad y calidad de vida en un solo indicador se han desarrollado y probado con diferentes propósitos. En la actualidad se dispone de una amplia gama de herramientas que se pueden utilizar para evaluar una o más dimensiones de la salud. Un avance significativo en la última década ha sido el desarro- llo de instrumentos validados psicométricamente que son cortos y fáciles de aplicar (Gold et al, 1996). Por ello, medidas de calidad de vida que van más allá de los resultados clínicos y datos de mortalidad son cada vez más comunes.