4.4 Implementation
4.4.2 Hardware Implementation
2.1. Economía del bienestar
Las evaluaciones económicas en salud se fundamentan en algunos conceptos propios de la eco- nomía del bienestar (welfare economics). Para la visión clásica de esta rama de la economía, el bienestar social se construye como la suma de las utilidades (medida de bienestar) individuales, siendo el fin último de los gobiernos maximizar este valor en las poblaciones. Por su parte, la uti- lidad se constituye como la unidad de outcome que resume lo que podríamos considerar como “lo bueno” para el individuo (en bioética: la presencia de placer y la ausencia de dolor). De esta manera, los “welfaristas” desarrollaron modelos de evaluación que, midiendo la utilidad en una escala cardinal y considerando la comparabilidad y trasferencia de ésta entre individuos, les per- mita hacer un juicio respecto de una situación como más buena o éticamente preferible que otras (Brouwer et al, 2008).
Visiones más actuales de la economía del bienestar consideran la utilidad como una variable ordi- nal, vale decir, que es posible de organizar en sucesiones ordenadas, pero que como tal, no permite medir ni cuantificar las diferencias entre un nivel y otro, determinando la imposibilidad de hacer comparaciones y transferencias entre los individuos. En este escenario, no se podría expresar el beneficio social como la suma de las utilidades y se ha planteado una alternativa, conocida como Criterio de Eficiencia de Pareto, la cual plantea que una situación o determinada distribución de recursos será considerada óptima cuando sea imposible hacer una persona mejor sin hacer a al- guien peor. Se dice que alcanzando estos puntos, se logra la Eficiencia Distributiva de Pareto u Óptimo Paretiano. Desde este punto de vista, será socialmente bueno pasar de una situación a otra, toda vez, que las utilidades individuales aumenten o se mantengan, pero ninguna disminu- ya, independiente de cómo estas estén distribuidas en dicha población. Esto permite establecer la existencia de múltiples puntos óptimos en una economía, puesto que no se hace énfasis en la distribución de las utilidades, solo a la dinámica entre el aumento en unos y la pérdida de otros. En ese sentido, para la toma de decisiones el Criterio de Pareto resulta poco útil, primero por- que no cuestiona la distribución de recursos existentes, pudiendo estar estos concentrados en un porcentaje pequeño de la población, y segundo, porque la implementación de la mayoría de las políticas tiende a salir del óptimo, toda vez que, tal como generalmente sucede, alguien empeora su situación (Lord, 2002).
Entonces, ¿Cómo llegamos a una óptima distribución de recursos maximizando el bienestar social y la equidad? Y luego, ¿Cómo lo objetivamos? Para la primera pregunta, existen varias posturas. La perspectiva utilitarista, en consonancia con los principios más clásicos de la economía del bien- estar, establece que el bienestar social estará dado por la suma de las utilidades de las personas, que son iguales y transferibles y que dado un determinado nivel, cuando un individuo obtiene un bien, las utilidades se redistribuyen y otro deja de obtenerlo, manteniéndose igual el nivel de bienestar social, siendo por tanto, indiferentes a como este se distribuye en la sociedad. En el sentido opuesto, se ubica el Principio de Rawls, propuesto por John Rawls en su teoría de justicia social, en el cual se plantea que el bienestar social se maximiza cuando un cambio de situación determina que el grupo menos beneficiado de la sociedad aumenta sus utilidades, vale decir,
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE cuando la nueva situación mejora el estado de los que están peor. Por su parte, para el igualitaris-mo (egalitarianism), las preferencias sociales sobre la distribución de los beneficios en la sociedad
determinará la función de bienestar social, esperándose que las poblaciones estén dispuestas a sacrificar eficiencia distributiva en pos de ganar equidad. Esto significa, aceptar la pérdida de un grupo cuando reporta ganancias en otro, y esta diferencia sea considerada como justa. En teoría, esta última función de bienestar social podría plantearse como un intermedio entre la postura utilitarista y la de justicia social, en la cual las posibles pérdidas de utilidad de un grupo son acep- tadas al basarse en preferencias sociales.
Para responder la segunda pregunta, sobre cómo objetivar la distribución de recursos, puede ser necesario y bueno concentrarse en el sector salud, dadas las diferencias que presenta con otros sectores productivos. De acuerdo a Brouwer (2008), utilidad se puede interpretar de dos formas: satisfacción de preferencias y bienestar hedonista. La primera lectura del concepto, estaría re- presentada por el logro más alto de una escala de bienes o estados ordenada en base a preferen- cias, mientras que la segunda, se podría definir como un estado consciente de felicidad o placer. Más allá de la dificultad intrínseca de objetivar este segundo significado, para el ámbito de la salud se vuelve confuso y no ha generado mayor uso. Por el contrario, para el primer significado planteado podríamos “fácilmente” desarrollar metodologías de medición que permitan asignarle un valor ordinal a un estado de salud. De hecho, los QALY (Quality Adjusted Live Years) represen- tan esta idea cuando su valoración se basa en una metodología que mida preferencias en salud, como por ejemplo, el Standard Gamble (los QALY como medida de preferencia y outcome en el contexto de ACE se discuten en otro ensayo). Sería entonces, en un enfoque de la Economía del Bienestar, necesario hacer un análisis de costo beneficio (ACB) que midiera la disposición a pagar, o bien, un análisis de costo utilidad (ACU) que midiera los beneficios en QALY calculados en base a preferencias, y ambas miradas asumiendo la perspectiva de la sociedad, para tener evidencia que permitan una adecuada toma de decisiones en salud en la cual el objetivo sería maximizar el beneficio social.
2.2. Extra welfarismo y “Decision-making Approach”
Para algunos autores, existen sólidos argumentos que hacen pensar que las teorías de la econo- mía del bienestar no serían aplicables a la evaluación económica en salud, ya sea porque parecen imposibles de llevar a la práctica, como porque resultan inapropiadas para medir lo que se preten- de medir (Sculpher et al, 2005). Una mirada que representa esta visión, es conocida como Extra Welfarismo. Este grupo plantea algunas diferencias con la postura del Welfarismo en cuanto a las EE en salud, a saber, no considera a las utilidades como la única medida de outcome para objetivar los beneficios en salud, permitiendo otros tipos de valoraciones del bienestar (well-being) que afecten a los individuos (Brouwer, 2008; Claxon et al, 2010 ). Tampoco son estrictos en cuanto a que los outcomes deban responder necesariamente a preferencias, o bien que estas deban ser valoradas exclusivamente por los afectados. En esta línea, consideran por ejemplo, a los QALY más como medidas genéricas de salud que permiten objetivar calidad de vida y mortalidad que como medida de utilidad.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEEn términos más concretos el extra-welfarismo plantea que la salud es un bien meritorio y que como tal la sociedad o sistema de salud debiera propender a maximizar las ganancias en salud, más que la utilidad individual obtenida, más aun cuando el efecto de maximizar bienestar pudiese tener un efecto negativo en la equidad. Una línea de pensamiento que se fundamenta en este en- foque es conocida como “decision-making approach” o método de toma de decisiones, en el cual la valoración de una situación, política o estado de salud deja de ser rol de los individuos, como en el pensamiento welfarista clásico, y recae en el tomador de decisiones (Brouwer, 2008). En esta mirada, la preferencia del individuo en relación a la salud está definida en cuanto bien meritorio en el presupuesto asignado para ella, por lo tanto, la toma de decisiones se realiza en un espacio de evaluación previamente restringido (Sculpher, 2005; Claxon, 2010).
2.3. Definición de la perspectiva del estudio
La adhesión a un fundamento teórico, ya sea de los presentados previamente u otros existentes, para efecto de la EE define lo que se entiende por bienestar social y tiene, por lo tanto, influencia en la definición de eficiencia que se usará y en los costos y beneficios que se debieran incluir. Esto, en último término, corresponde a la elección de la perspectiva que el análisis va a tomar.
Según Drummond et al (2001), cuando se asume una posición coincidente con la propuesta por quienes adhieren a la economía del bienestar, los estudios posibles serían ACB y ACU y la perspec- tiva, la de la sociedad. En esta visión, como se planteo arriba, se considera como eje de la decisión la maximización del bienestar social, que podría valorarse como disposición a pagar o bien como utilidad, y por lo tanto, se deben considerar todos los costos en que la sociedad incurrió, inclu- yendo aquellos que derivan directamente de la producción del bien o servicio, los que asumen el paciente y su familia (acceso a la prestación, cuidadores, entre otros) y los costos asociados a la pérdida de productividad. Por su parte, esta perspectiva incluye también, todas las consecuencias para la sociedad derivadas de la producción del bien o servicio, incluyendo los cambios en el nivel de salud, los recursos ahorrados por sector salud, al paciente y su familia y los de productividad. Se debe, además, si la intervención determina externalidades en otras áreas de la economía, incluir- las en sus costos o consecuencias. Al hacer esto, es necesario considerar lo que estamos incluyen- do en nuestra formula (numerador/denominador), especialmente cuando medimos preferencias o disposición a pagar, de manera de no duplicar costos o excluir beneficios.
La adopción de un marco teórico más orientado hacia el extra-welfarismo, en cambio, se satisface de un análisis de costo efectividad ACE, vale decir, que el denominador del ICER esté construido por un efecto en salud medido como tal o bien, como una medida genérica de salud (QALY, DALY), con o sin significado de utilidad. Esta mirada permite adoptar perspectivas más estrechas para el análisis, como por ejemplo la del sector salud o la de un tercer pagador, sin perjuicio de que se pueda incluir la de la sociedad (Sculpher, 2005). La decisión final, dependerá de la pregunta inicial y del objetivo del análisis. Si la perspectiva que se adopta es la de un ente específico, esta será una decisión de eficiencia técnica, mientras que si se amplía la mirada hacia la sociedad, será de eficiencia distributiva.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE El Panel de Costo Efectividad en Salud y Medicina, ha desarrollado estándares y directrices para la conducción de EE en Estados Unidos (Russell et al, 1996). Este plantea, que los estudios deben
asumir al menos la perspectiva social para permitir tomar decisiones de eficiencia distributiva y que deben considerarse todos los costos y efectos atribuibles a la incorporación de la tecnología y medir los efectos en QALY, evitando el doble conteo.