4.1. Perspectivas recomendadas
La elección de la perspectiva en una evaluación económica está sujeta a una diversidad de fac- tores, sin embargo, siempre debe estar en relación a la pregunta de investigación que se desee contestar y al contexto en que se sitúa el análisis. Dado que muchas veces la pregunta de investi- gación en una evaluación económica se asocia fuertemente al financiamiento de una intervención de salud, la forma o el sistema de financiamiento existente en una determinada jurisdicción toma un rol fundamental a la hora de establecer el punto de vista del análisis. A nivel internacional, el análisis de las guías metodológicas de distintos países da luces de las prácticas más comunes en este ámbito.
En el Reino Unido, el National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) recomienda para su caso de referencia3 que se utilice la perspectiva del sistema de salud o del sistema de se-
guridad social. Se establece que los costos de productividad y otros provenientes de los pacientes o cuidadores, que no son reembolsados por el sistema de salud deben ser excluidos de los casos de referencia en las evaluaciones económicas de costo efectividad. Una situación parecida ocurre en Canadá donde la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health recomienda para el caso de referencia la adopción de una perspectiva del sistema de salud, que se financia con recursos públicos. Sin embargo, se aconseja reportar separadamente los costos asociados a la adopción de una perspectiva más amplia, en los casos donde sea probable que dichos costos tengan un mayor impacto en los resultados (CADTH, 2005). En el caso de Australia, el Gobierno a través del comité asesor de beneficios farmacéuticos recomienda para el caso de referencia, adoptar la perspectiva social, sin embargo, menciona como información esencial solo a los costos directos (Australian Government, 2006). En Francia, se recomienda utilizar la perspectiva más amplia posible, con el objetivo de incluir la mayor cantidad de outcomes relevantes. Se debe justificar la decisión toma- da y en el caso de que el análisis sea desde la mirada de un solo agente o institución, incluir cuan- do sea posible y relevante, la perspectiva de otros agentes interesados (Collage des Économistes de la Santé, 2004).
En América Latina, en general, la perspectiva recomendada tiende a ser la de los organismos pú- blicos de salud, en las diferentes formas que adoptan entre países, haciendo comentarios especí- ficos respecto de su constitución o bien de la adopción de otras perspectivas. Así por ejemplo, la guía metodológica de evaluaciones económicas mexicana recomienda la perspectiva del Sector Público de Salud, mencionando aquellas instituciones que constituyen este sector, pero también establece la validez del uso de una perspectiva restringida a solo una de estas instituciones mencionadas. Más aún, abre la posibilidad a otras perspectivas, como por ejemplo la social, en la medida que sus resultados se presenten por separado a las antes mencionadas (Consejo de Salu- bridad General, 2008).
3 En su guía Metodológica, NICE define un caso de referencia en el que incluye los estándares para cada ítem de un Estudio de Costo Efectividad.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE La guía metodológica Colombiana, nombra y define algunas de las posibles perspectivas (pacien-tes, financiador de salud, instituciones prestadoras, sociedad) que los estudios pueden adoptar,
identificando los costos que se deben medir. Sin embargo, propone considerar la perspectiva de todos los ciudadanos asegurados a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud y es- pecifica que implica tomar en cuenta no solo los costos asumidos por el sistema, que provienen de las contribuciones e impuestos cobrados a los mismos ciudadanos, sino aquellos que deben pagar de su bolsillo (Ministerio de la Protección Social Colombiano, 2009).
La guía cubana, por su parte, establece que la perspectiva de elección es la social, pero que es po- sible hacer desgloce de otros puntos de vista. Fundamenta esta elección por medio de un juicio de valor respecto de cual debiera ser el interés del tomador de decisiones. Señala que si se eligiera otra perspectiva se debe justificar la no realización del punto de vista social (Ministerio de Salud Pública de Cuba, 2003). Finalmente, en Brasil la guía metodológica establece que la perspectiva de análisis debe ser la del Sistema Único de Salud, considerando que puede actuar como un órga- no prestador de servicios, pero también como financiador de estos en el sector público y el priva- do. Plantea además, que en el caso de eligir otra perspectiva, como la social, se deben presentar los resultados por separado (Ministério da Saúde, 2009).
4.2. Consecuencias metodológicas de las perspectivas mencionadas
En general, las guías evaluadas establecen las consecuencias de las perspectivas elegidas desde el punto de vista de los costos y no desde los resultados de salud, con excepción de la guía de Reino Unido y la de Colombia. Esta última menciona que la elección de la perspectiva determina cambios en los resultados de salud a incluir, especificando para el caso en que se adopte la pers- pectiva social que se deben incluir todos los beneficios en salud independiente sobre quién recai- gan (Ministerio de la Protección Social Colombiano, 2009). El NICE, por su parte, recomienda para su caso de referencia , incluir todos los efectos de salud directos para el paciente y, si es relevan- te, para otras personas, especialmente cuidadores. Al respecto aclara “cuando hay características significativas de la tecnología sanitaria que tiene un valor en la gente y que es independiente del efecto directo en salud, estos deben ser incluidos” (NICE, 2008).
En los costos, las guías tienden a ser más explícitas respecto de lo que significa cada perspectiva, así por ejemplo, en la Guía Colombiana, para cada posible perspectiva ejemplificada, se establece de manera genérica los costos a incluir. Para la perspectiva propuesta (ciudadano), se sugiere in- cluir los costos del sistema, los de las contribuciones o impuestos cobrados a los ciudadanos y su gasto de bolsillo. Sin embargo, puntualiza que se puede aplicar un criterio de exclusión siempre y cuando se justifique en aspectos conceptuales o prácticos (Ministerio de la Protección Social Colombiano, 2009).
La Guía de México, recomendando la perspectiva del sector público establece que los costos a medir son los médicos directos. Solo en caso de que los investigadores consideren necesarios, se
4 Se debe considerar que las definiciones de costos directos y particularmente de los indirectos presenta variaciones, por lo tanto, la taxonomía presentada en las diferentes guías podría no coincidir con lo que entendemos como tales, y la que usa esta guía.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEpuede incluir por separado los costos directos no médicos (transporte) y los costos indirectos . Así mismo, plantea que si la perspectiva que se quiere usar es la social, deben incluirse los costos de productividad perdida, medicamentos e insumos médicos, el transporte pagado y costo oportu- nidad del tiempo que puedan ser atribuidos al paciente y/o sus familiares (Consejo de Salubridad General, 2008). Por su parte, la guía cubana, insta a incorporar todos los costos del sistema, del paciente, sus familiares y otros como los voluntarios, en consecuencia con la perspectiva social que obliga a asumir (Ministerio de Salud Pública de Cuba, 2003).
Brasil en tanto, identifica costos diferentes si la perspectiva del Sistema Único de Salud se hace desde un rol financiador, a si lo hace de prestador de servicios, incluyendo en el primero los costos directos cubiertos (reembolsos), mientras que en el segundo, los derivados de la identificación y cuantificación de todos los insumos utilizados en la producción del servicio o procedimiento. Al igual que las otras guías, cuando se opta por agregar la perspectiva social en el análisis, se insta a incorporar todos los costos directos de la producción del servicio y los provenientes del tiempo perdido por paciente y su familia, además de la pérdida de productividad y de la muerte prema- tura5.