Generalization in mathematical and linguistic terms of one specific statement by Marr regarding

El tipo de argumentación que desarrolla el pensador australiano Peter Singer se construye de modo bien diverso al de Hans Jonas. Si éste percibe una serie de peligros derivados de la ambigüedad presente en el informe del Comité de Harvard, aquél, por su parte, al señalar otras ambigüedades del Informe, pretende reivindicar una mayor explicitación de las verdaderas intenciones del Comité, a fin de exten- der la consideración de la muerte cerebral a quienes se encuentran en estado vegetativo permanente (EVP) y a los niños anencéfalos.

El punto de partida no es otro que la constatación de que toda- vía hoy (más de cuarenta años después del Informe de Harvard), para la mayoría de los ciudadanos de la sociedades desarrolladas, sos- tener que alguien está muerto cuando su cerebro no funciona resulta una afirmación médica sumamente extraña, no sólo por la diferencia sustancial con la definición de muerte propia de los demás seres vivos, especialmente los animales, sino también porque, por parte del personal sanitario y de los medios de comunicación, se siguen utilizando expresiones que reflejan la confusión reinante ante la declaración de la muerte cerebral. Singer relata varios ejemplos (32,

pp. 44-46 y 33, p. 320). Entre los más llamativos de todos destacan titulares de prensa de este tenor: “La mujer con muerte cerebral da a luz y luego muere” o “Se mantiene con vida a la mujer con muerte cerebral con la esperanza de que tenga el bebé” (35). Al parecer de Singer, se ha de explicar cuáles son las razones por las cuales la mayo- ría de las personas se niegan a aceptar que la muerte cerebral sea real- mente muerte en sentido estricto. Quizá porque resulta todavía difí- cil abandonar los modos tradicionales de pensar sobre la vida y la muerte, o porque a la vista está que quien es diagnosticado como cerebralmente muerto manifiesta una apariencia física (respira, tiene pulso, está caliente…) propia de un ser humano dormido, vivo; lo cual impide a cualquier observador (también al personal sanitario) aceptar con toda serenidad que está realmente muerto. Por tanto, son los prejuicios de tipo ideológico o la apariencia física del supuesto muerto, aquellos factores que impiden que aceptemos con todas las consecuencias la muerte cerebral. ¿No estaremos ante una ficción práctica que nos permite resolver determinados problemas técnicos y médicos, como la supresión de tratamientos inútiles y la extracción de órganos? Esto mismo es lo que Jonas se preguntaba poco después del Informe de Harvard; sin embargo, las implicaciones éticas que deriva Singer de este interrogante son las más opuestas que cabe ima- ginar al pensador alemán.

Singer insiste en diversos lugares de sus escritos que algunos borradores que precedieron al texto definitivo del Informe nos mues- tran de modo más claro y sincero las verdaderas intenciones del Comi- té de Harvard. Unas declaraciones redactadas por Henry Beecher, poco después de presidir el Comité de Harvard, son especialmente significativas. Nos desvelan las verdaderas intenciones pragmáticas y utilitaristas que inspiraron –como por otra parte ya señaló mucho antes Jonas, según lo expuesto– la redefinición de la muerte. Merece la pena citar íntegramente el texto del doctor Beecher. Por un lado,

nos confirma la justificación de la crítica negativa que Jonas presentó al Informe, y por otro, nos ayuda a comprender la razón por la cual el profesor Singer exige mayor coherencia a la hora de diagnosticar la muerte cerebral a diversos “pacientes” excluidos por la versión oficial del Informe. He aquí el texto de quien fue el presidente del Comité:

De hecho, en la nueva definición hay un potencial de salvar vidas por lo que, cuando se acepte, habrá una mayor disponibi- lidad de órganos esenciales en condiciones viables para trasplan- tes y por tanto se salvarán innumerables vidas que ahora se pier- den inevitablemente. Cualquier nivel que elijamos para deno- minar la muerte, es una decisión arbitraria. ¿Muerte del cora- zón? El pelo sigue creciendo. ¿Muerte del cerebro? El corazón puede seguir latiendo. Es necesario elegir un nivel donde, aun- que el cerebro esté muerto, todavía esté presente la utilidad de los otros órganos. Hemos intentado dejar claro esto en lo que hemos llamado nueva definición de muerte. (32, p. 39).

Siendo significativa esta interpretación utilitarista del documen- to, concede mayor importancia el pensador australiano, por sus con- secuencias, a otro punto clave que el texto oficial no trató: los tipos de daño cerebrales que implican la muerte. Según el Informe el “coma irreversible” viene a ser la muerte; pero se menciona igualmente la “pérdida permanente del intelecto”, derivada de una lesión cerebral, también irreversible. Ello no es equivalente a la muerte de “todo el cerebro”: la lesión puede estar en la parte superior, que posibilita la consciencia y otras actividades mentales, pero no afectar el tronco encefálico o el sistema nervioso central, que seguirán funcionando con normalidad. De este modo nos encontramos ante un estado vege- tativo permanente (EVP): se ha perdido el conocimiento, pero conti- núan otras funciones orgánicas básicas. Singer constata que las perso-

nas diagnosticadas en EVP no son consideradas por ningún sistema jurídico del mundo como muertas. Y aquí descubre una grave contra- dicción en el Informe de Harvard. Es cierto que el Comité encargado de redefinir la muerte establecía que los sujetos a los que se les puede considerar muertos son sólo aquellos que no muestran ninguna acti- vidad del sistema nervioso central discernible clínicamente. Pero tam- bién reconocía el Informe la “carga” que supone para familias, hospi- tales, personal sanitario (junto con el desprecio de órganos viables que podrían salvar numerosas vidas) la situación en la que se encuentran miles de individuos en coma irreversible necesitados de asistencia médica especializada. Según Singer, al referirse a ello el Informe no estaba pensando sólo en quienes manifiestan un cerebro entero total- mente muerto. Con afán de exigir mayor coherencia y con la inten- ción de seguir la lógica argumentativa del Comité hasta sus últimas consecuencias, sugiere Singer la extensión de muerte cerebral también a aquellos que se encuentran en EVP y que, sin embargo, desarrollan alguna actividad cerebral (por ejemplo, la producida por el tronco encefálico). Si estamos ante un sujeto con lesiones en el córtex o parte superior del cerebro que le impide para siempre el conocimiento, la consciencia, la memoria, la identidad, etc, entonces, viene a afirmar Singer, nos encontramos en realidad ante un sujeto cerebralmente muerto, a pesar de que no esté todo el cerebro muerto, sólo la parte superior del encéfalo.

Las razones que alega el pensador australiano para explicar esta grave limitación del Comité son, entre otras, dos. La primera hace referencia a que en el año 68 aún no había forma segura de establecer la irreversibilidad de un coma, a no ser que estuviéramos ante una grave lesión cerebral que impidiese cualquier actividad del cerebro. Y la segunda: se suponía que aquellos individuos con un cerebro muer- to en su totalidad necesariamente dejarán de respirar después de que el respirador artificial les sea retirado y, como consecuencia, morirán

en breve tiempo. Sin embargo, las personas en EVP pueden seguir respirando durante meses o años sin ningún tipo de asistencia médi- ca artificial o mecánica. De ahí que resulte ciertamente extraño hoy pedir que se entierre a un paciente que todavía respira de modo natural y con órganos funcionando correctamente. La muerte cere- bral se podía atribuir, según el Informe de Harvard, sólo a quienes dejen de respirar espontáneamente sin el apoyo del respirador, pero no a aquellos individuos capaces de respirar por sí mismos, aunque todas sus facultades intelectuales hayan desaparecido para siempre. Y aquí está el núcleo de la cuestión, a pesar de que la redefinición de muerte se haya ido universalizando tras el Informe del 68. Aquellos criterios se consideraron estables: no se podía prever por entonces que alguien recobrase función cerebral alguna tras serle diagnostica- da la muerte encefálica.

A todo esto hay que añadir que la aceptación social de la muerte cerebral fue inmensa, incluso por parte de los teólogos morales y los movimientos pro-vida, sin olvidar la jerarquía de la Iglesia Católica, que ya se pronunció en 1957 a favor del no mantenimiento artificial e inútil de la vida humana (26). Para todos eran convincentes, en principio, las razones del Comité de Harvard. A nadie le agrada que le mantengan conectado a un respirador durante años, si existe la certe- za de que la consciencia jamás será recuperada. Nada halagüeño resul- ta contemplar hospitales repletos de pacientes con cerebros dañados para siempre. Y, además, todos nos contemplamos como potencial- mente beneficiarios de órganos para continuar nuestra vida… En suma, poca o nula oposición social se manifestó públicamente contra la nueva concepción de muerte. Eran demasiados los beneficios socia- les y médicos que aportaba el Informe de Harvard. Sin embargo, las cosas no fueron tan sencillas con el paso de los años. Nuevos proble- mas surgieron a la hora de diagnosticar la muerte cerebral que exigen, al parecer de Singer, mayor coherencia para percatarnos de que esta-

mos ante una definición ético-cultural de muerte. Lo que lleva a reconsiderar quiénes han de ser, en verdad, contemplados como médicamente muertos. Desde mediados de los ochenta no se puede ya defender que la muerte cerebral consista en la pérdida irreversible del “funcionamiento orgánico integrado”, ni que la muerte se produ- ce cuando se han perdido de modo completo y para siempre las fun- ciones de todo el cerebro, como se derivaba del Informe de Harvard. Algo nuevo está sucediendo, con importantes repercusiones médicas y exigencias morales, que la Neuroética Práctica, a mi juicio, ha de revisar con sumo cuidado.

Hasta mediados de los ochenta, cuando el cerebro de alguna per- sona dejaba de funcionar, al poco tiempo se producía la muerte. No obstante, y como ya pronosticó Jonas, a mediados de los ochenta se consiguió de forma eficaz prolongar artificialmente la vida de quienes estaban cerebralmente muertos, no sólo días, sino meses y con posibi- lidades de llegar hasta varios años (téngase en cuenta, de todos modos, que el último escrito del filósofo alemán sobre la muerte cerebral data del año 85, justamente cuando Singer empieza a revisar este problema desde presupuestos utilitaristas y con intenciones diversas a las de aquél, a la luz de nuevas investigaciones neurológicas). Como es bien sabido –los medios de comunicación lo difundieron por todo el mun- do–, consiguieron los expertos en cuidados intensivos que mujeres embarazadas de dos o tres meses, diagnosticadas de muerte cerebral, gestasen con normalidad un niño que en el momento adecuado era extraído por cesárea a los siete meses de embarazo. Lo cual es imposi- ble sin un cierto funcionamiento orgánico integrado, que es lo que posibilita el tronco cerebral. Las funciones corporales de quienes han sido diagnosticados como cerebralmente muertos se pueden mante- ner durante varios meses, y las funciones del cerebro, gracias a los cuidados intensivos, pueden ser sustituidas por nuevas y avanzadas técnicas. Todas estas investigaciones confirman, según Singer, que

estamos ante una mera convención que acompaña a cualquier defini- ción de muerte: “¿Por qué deberíamos elegir entonces la muerte del cerebro como el único rasgo determinante de muerte, en vez de la muerte de los riñones o del corazón, cuando se puede reemplazar la función de todos ellos?” (32, p. 43).

La respuesta principal hay que buscarla en la conexión que se establece, tras el Informe de Harvad, entre la consciencia –o funcio- nes del cerebro superior– y la vida de una persona. Es decir, no son aquellas funciones integradoras o coordinadoras del cerebro, desem- peñadas especialmente por el tronco encefálico, las que nos advier- ten, cuando han desaparecido, que nos hallamos ante un muerto, sino sobre todo la pérdida irreversible de la consciencia, que signifi- ca, en sentido pleno, la muerte de la “persona”. Es claro que si nues- tros riñones dejan de funcionar y pueden ser sustituidos por algún mecanismo artificial, no podemos afirmar que nuestra vida ha llega- do a su fin, pues seguimos manteniendo nuestra personalidad e iden- tidad. Pero, si somos coherentes con lo que significa la vida de una “persona”, no podemos admitir lo contrario: si nuestro cerebro está destruido (especialmente la corteza cerebral con sus funciones supe- riores) y nuestro organismo puede seguir funcionando como algo integrado y unitario gracias a los avances técnicos que sustituyen las funciones del tronco encefálico (sin que jamás podamos recuperar nuestra consciencia e identidad personal), entonces difícilmente podríamos dejar de aseverar que nuestra vida humana ha llegado a su definitivo final. Lo cual nos revela que no estamos ante hechos o ver- dades científicas, sino ante un determinado juicio de valor y opción moral según los cuales establecemos médicamente lo que significa la muerte antes de que un cuerpo humano se enfríe o comience a des- componerse. Y esto es clave para comprender que la razón por la cual se aceptó la redefinición de muerte, según Singer, era más de carácter moral de base utilitarista (no perjudicaba a los “pacientes” cerebral-

mente muertos y beneficiaba a toda la sociedad) que de tipo científi- co o estrictamente médico. La mayoría de los ciudadanos de las sociedades avanzadas han asimilado ya, desde el Informe de Harvard, que cuando un cerebro está destruido (especialmente la corteza, que posibilita la consciencia, el conocimiento y las capacidades superio- res del ser humano), no hay razones éticas que justifiquen mantener el cuerpo con vida indefinidamente.

Según lo expuesto hasta el momento, el minucioso razonamiento de Singer reivindica que la muerte cerebral, a pesar de todo el ropaje científico, no es otra cosa que una mera “ficción práctica” que preten- de esencialmente: a) salvar órganos que necesitan miles de enfermos, y b) justificar, por otro lado, la interrupción de tratamientos caros e inútiles que no posibilitan la recuperación de la consciencia personal. No obstante, conviene indicar también que, a pesar del éxito y legiti- mación social de la nueva definición de muerte cerebral, nos encon- tramos, por los avances médicos y tecnológicos, en una situación en la que esta comprensión de la muerte no es del todo estable. Se generan todavía problemas que, a mi juicio, la ciencia médica y la Neuroética

Práctica han de tener el valor de afrontar con serenidad y coherencia.

El primero de ellos sigue siendo el de la precisión en el diagnósti- co. Si bien se aplican hoy con rigor los requisitos establecidos por el Comité de Harvard (y otros que con mayor finura, gracias a los avan- ces neurocientíficos, buscan establecer cuándo estamos en verdad ante una muerte encefálica), no cabe duda de que si es posible llevar a término embarazos en mujeres diagnosticadas de muerte encefálica, ello nos está mostrando a las claras que algunas funciones cerebrales persisten desplegándose con suma eficacia. Es viable una coordina- ción de órganos, después del diagnóstico de muerte encefálica, gracias a una serie de hormonas que sigue generando el cerebro presunta- mente “muerto”. Ellas son las que, según investigaciones neurológi-

cas, contribuyen a la regulación de las funciones corporales básicas con las que el embarazo puede desarrollarse con normalidad. Los mecanismos artificiales, por sí mismos, sin la intervención de las hor- monas cerebrales, no conseguirían el desarrollo del niño en el seno materno. La conclusión es clara: cuando se diagnostica la muerte cerebral, no estamos ante la muerte de todo el cerebro, éste sigue suministrando hormonas con diversas funciones.

Además, surge otro problema añadido. Existen relatos médicos según los cuales cuando los individuos diagnosticados en muerte cerebral son intervenidos para extraerles determinados órganos, los presentes en el quirófano perciben que la presión sanguínea aumenta espontáneamente y se acelera el latido del corazón. Estas sorprenden- tes reacciones corporales denotan que no estamos ante un cerebro totalmente muerto, sino que, a pesar del pretendido diagnóstico cien- tífico, sigue desempeñando funciones básicas que impulsan reaccio- nes corporales de diversa índole.

Estas dos pruebas “científicas” de que el cerebro no está del todo muerto han de llevarnos al reconocimiento de que hoy, tras los avan- ces técnicos y neurológicos, no se da plena coincidencia entre la de finición clásica de muerte cerebral (respaldada por el Informe de Harvard en el que se apoyan las legislaciones vigentes) y lo que está siendo de hecho la práctica generalizada de la medicina a la hora de diagnosticar la muerte cerebral: no hay certeza de que el cerebro esté

totalmente muerto. No obstante, la práctica médica común nos con-

duce a un problema clave: si, según lo indicado, ya no estamos ante el cese irreversible de todas las funciones del cerebro –que era lo que buscaba el informe de Harvard– ¿dónde estamos exactamente? Esta es la cuestión que, según Singer, ha de conducirnos, por coherencia, a extender el diagnóstico de muerte cerebral a otras situaciones como las que “padecen” quienes se encuentran en estado vegetativo perma-

nente o son bebés anencefálicos. La pregunta moral, más que cientí- fica o médica, y que la Neuroética Práctica ha de procurar responder hoy, sería la siguiente: “¿Qué funciones del cerebro vamos a conside- rar que marcan la diferencia entre la vida y la muerte, y por qué?” (32, p. 48).

La respuesta de Singer, según mi interpretación, vendría a ser: estar muerto significa haber perdido para siempre –o no poder adqui- rir nunca– la consciencia personal, cuya base se encuentra en el córtex cerebral; respuesta que mantiene igualmente la mayoría de los exper- tos en Neuroética de la Universidad de Oxford (como se indicó en el anterior capítulo), algunos de ellos procedentes de universidades aus- tralianas y seguidores en este asunto de las tesis de Singer. Me refiero, principalmente, a Neil Levy y Julian Savulescu (18). Cuando las fun- ciones de la corteza del cerebro han desaparecido irreversiblemente, entonces estamos ante un muerto, y no ante un paciente. La razón fundamental, de carácter antropológico, radica en que “ser persona” –desde los presupuestos de Singer y numerosos neuroéticos– significa “ser consciente”, y perder la consciencia definitivamente es dejar de ser persona, estar muerto. Y la otra razón relevante, de carácter ético- social, se encuentra en que esta concepción de la muerte posibilita de forma eficaz la extracción de órganos de un cuerpo vivo perteneciente a una persona muerta. De este modo se contribuye a la prolongación de vidas humanas conscientes necesitadas de órganos, sin los cuales la condena a muerte es inminente.

El afán de coherencia de Singer le lleva a mantener que los anen- céfalos y quienes se encuentran en estado vegetativo permanente están igualmente “muertos”: el córtex se encuentra dañado y sus funciones jamás podrán recuperase o desarrollarse. La interrupción del mante- nimiento de la vida en estos casos, como la extracción de órganos, estarían plenamente justificadas. Dado que no resulta fácil llegar al

acuerdo de que los individuos humanos, cuando han perdido irrever- siblemente la consciencia, están muertos, la propuesta de Singer apunta a que existen razones suficientes para poner fin a sus vidas y