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En agosto de 1968 una comisión de la Harvard Medical School publicó el célebre informe sobre la definición de muerte encefálica en el que establecía una serie de criterios para diagnosticar la muerte, que han inspirado otros posteriores más refinados y aprobados por la mayoría de los países industrializados, a excepción de Japón. El Comi- té ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard, al que se le asignó la nada fácil tarea de ofrecer un examen de la muerte cerebral (o con mayor exactitud, “muerte encefálica”), estaba compuesto por diez miembros de la profesión médica, un abogado, un historiador y un teólogo (1). Parece ser que la razón principal (si damos crédito a la carta que el futuro presidente de tal comité –Henry Beecher– envió al Decano de la Facultad de Medicina de Harvard por aquel entonces, el doctor Robert Ebert) no era otra que la que se manifiesta en una de las frases más significativas del manuscrito: “todos los hospitales tie- nen multitud de pacientes a la espera de donantes compatibles” (34, p. 317). Poco después de esta carta y de los trasplantes de corazón realizados por el doctor Barnard a mediados de los sesenta (11,16), aquel Decano propuso al doctor Beecher que presidiera el que ha

pasado a la historia como el “Comité de Muerte Cerebral de Har- vard”, y su Informe como el documento más autorizado para amparar decisiones médicas hasta entonces de dudosa moralidad, no sólo en EE.UU, sino en la casi totalidad de países desarrollados (4). No pode- mos obviar, a fin de comprender mejor el núcleo del debate ético, el párrafo central en el que se declara la tarea que dicho Comité se había propuesto y las razones que le impulsaron:

El principal propósito que nos guía es definir el coma irreversible como un nuevo criterio de muerte. Dos son las razones que hacen necesario esta definición: 1) los avances en los medios capaces de resucitar y sostener la vida han empujado a la realización de esfuerzos cada vez mayores para salvar a enfermos que están des- esperadamente lesionados. En ocasiones, estos esfuerzos obtienen sólo un éxito parcial, con lo cual el resultado es un individuo cuyo corazón sigue latiendo, pero cuyo cerebro está irreversible- mente dañado. La carga es grande tanto para los pacientes que sufren una pérdida intelectual definitiva y para sus familias, como también para los hospitales y para todo el que espera una cama libre ocupada por uno de estos pacientes comatosos. 2) Los criterios ya obsoletos de la definición de muerte pueden generar polémicas en el momento de obtener órganos para los trasplantes.

Los rasgos que a continuación señala el Informe de Harvard como los propios de una muerte encefálica o “coma irreversible” son los siguientes: ausencia de respuestas corticales (los estímulos dolo- rosos no provocan respuesta alguna); ausencia de movimiento, ya sea inducido o espontáneo; ausencia de respiración espontánea, por lo que es necesario un respirador artificial; ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, contracción pupilar a la luz). Todas estas características han de mantenerse al menos durante 24 horas, y

se ha de estar seguro de que no existe ninguna intoxicación por dro- gas ni hipotermia. También se recomendaba comprobar si el electro- encefalograma resultaba ser plano. Por tanto, cabe afirmar que el diagnóstico propuesto por la Universidad de Harvard puede ser con- siderado como un diagnóstico de “muerte cerebral total” (24), por cuanto refleja el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo. Si se acepta que el concepto de muerte encefálica remite a la destruc- ción del tejido nervioso de todo el cerebro, las pruebas definitivas serían aquellas que demostrasen tal lesión mortal. No obstante, según lo indicado en los criterios arriba señalados, se ha de distin- guir entre las funciones del tronco cerebral y las derivadas de la corte-

za cerebral, cuyas diferencias se fueron estableciendo con mayor

rigor de diagnóstico años después de la formulación de Harvard, y que hoy los avances en Neurociencia explicitan de modo preciso (20, 23, 37, 38).

A efectos de comprender mejor los diversos problemas morales que suscita la muerte encefálica, conviene esquematizar la estructura del encéfalo. El cerebro consta de dos partes: la superior y la inferior. Aquélla está compuesta de los dos hemisferios y de la corteza cerebral. Es aquí donde se puede localizar todo lo referente a la consciencia de la persona (ver, oír, sentir, experimentar placer, dolor, proponerse intenciones y objetivos, tener deseos, memoria, capacidad lingüísti- ca.). Por otro lado, la parte inferior del cerebro –el tronco encefálico– posibilita la activación de todo lo que hacemos inconscientemente (respiración, latidos del corazón, actos reflejos). Si alguien tiene la parte superior destruida, pero el tronco funciona con normalidad, puede seguir respirando y su corazón bombeando, aunque carezca totalmente de consciencia. Y aquí se encuentra uno de los problemas más graves, dado que estamos en ese caso ante un estado vegetativo permanente (que se ha tratado en el anterior capítulo), una muerte cortical, o un bebé anencefálico. Aun siendo situaciones distintas,

como veremos, todas ellas coinciden en que el tronco funciona –hay actos reflejos en el cuerpo– mientras la corteza cerebral no (el sujeto en cuestión carece de la más mínima consciencia), lo que originará distinciones antropológicas de especial relevancia para el análisis moral del diagnóstico de muerte cerebral (3, 19).

Sigamos con el Comité de Harvard: por un lado identificaba el “coma irreversible” con muerte encefálica, cuando en un determinado sujeto no se percibe ninguna actividad cerebral constatable a través de los avances en Neuroimagen ni actividades físicas dependientes del cerebro (respiración espontánea y reflejos). Y por otro lado, este mis- mo Comité equiparó la muerte encefálica con la “muerte de todo el cuerpo” (de un determinado paciente). Lo cual es sumamente impor- tante. Supone una declaración oficial del fallecimiento y, como conse- cuencia, la interrupción de todos los soportes vitales, medidas de mantenimiento o ayudas funcionales artificiales, como el respirador. Una vez declarado oficialmente el fallecimiento, es posible extraer los órganos para ser trasplantados a pacientes que los necesiten. El Comi- té no llega a especificar si para realizar los trasplantes es necesaria la interrupción de las ayudas funcionales artificiales. A efectos de com- prender mejor el debate moral suscitado en torno a este nuevo diag- nóstico de muerte, conviene insistir una vez más en lo siguiente: el párrafo anteriormente recogido da a entender que el establecimiento de esta nueva definición de muerte es del todo necesario por dos razo- nes: la primera, para liberar a los pacientes y familiares –sin olvidar los escasos recursos médicos– de la carga que supone la prolongación indefinida (años) de un “coma irreversible”; y la segunda, a fin de subsanar todas las dificultades (técnicas y morales) que provoca la extracción de órganos para trasplantes (2, 16).

Las técnicas de soporte vital permiten hoy mantener artificial- mente las funciones respiratorias y circulatorias de un paciente des-

pués de que haya sido considerado “muerto” por haber perdido irre- versiblemente las funciones de todo el encéfalo. Y esto exigía un cam- bio en los criterios clínicos de muerte, que anteriormente se basaban en el paro cardio-respiratorio. La destrucción del encéfalo o el cese irreversible de sus funciones han ofrecido la posibilidad de diagnosti- car la muerte con criterios no cardiopulmonares. Sin ánimo de ser exhaustivo, conviene aclarar la denominación ambigua y extendida de “muerte cerebral” en orden a evitar confusiones y a percibir mejor sus implicaciones morales.

En primer lugar, se ha de señalar que en este nuevo diagnóstico el término “muerte” en unas ocasiones remite al cese irreversible de las funciones del cerebro (la llamaré “sentido funcional de muerte”) y en otras a la destrucción de las células nerviosas (“sentido estructu- ral de muerte”). Bien es verdad que las lesiones funcionales que detectan los procedimientos de diagnóstico recomendados y las téc- nicas de Neuroimagen son irreversibles. Tales pérdidas de función sólo pueden ocurrir cuando se han producido daños estructurales irreparables, aunque éstos no sean detectables aún. Sin embargo, no es del todo correcto identificar ambos sentidos de muerte. En el pri- mero no sería necesario que apareciesen cambios estructurales en el cerebro en cuanto tal, basta la pérdida de la función para hablar de muerte. En el segundo se requiere constatar un infarto masivo de toda la sustancia nerviosa existente en la cavidad craneal, es decir, una lesión física y estructural que origina, de forma derivada, la pér- dida permanente y total de las funciones encefálicas, sean las de la corteza o las del tronco.

En segundo lugar, se producen confusiones cuando utilizamos el adjetivo “cerebral”. La denominación ya generalizada de “muerte cerebral” viene a ser una traducción incorrecta de brain death, que en sentido estricto se ha de traducir por “muerte encefálica”, pues podría

remitir tanto a todo el encéfalo (whole brain death) o a una parte del mismo, sea el tronco cerebral (brainstem death) o la corteza cerebral (higher brain death: muerte del cerebro superior).

Si tenemos presente las diferentes partes del encéfalo así como los dos sentidos de muerte –el funcional y el estructural– es posible hablar de cese irreversible de las funciones propias de: a) la corteza

cerebral (los seres humanos mueren cuando las capacidades cognosci-

tivas como la consciencia, identidad, memoria, etc., que están vincu- ladas a esta parte del encéfalo, se pierden para siempre); b) el tronco

cerebral (los seres humanos mueren cuando las funciones propias del

tronco como la movilidad, reflejos, respiración espontánea, etc. cesan de modo irrecuperable); c) todo el encéfalo (los seres humanos mue- ren cuando las funciones de todo el cerebro –corteza y tronco, que incluye también el diencéfalo y mesencéfalo– se pierden definitiva- mente).

Y si nos fijamos en lo que he llamado “sentido estructural de muerte”, entendiendo por ello la destrucción de las neuronas o células nerviosas, podríamos señalar que esta destrucción puede afectar prin- cipalmente: a) a la corteza cerebral (los seres humanos mueren cuando la destrucción del córtex genera una pérdida permanente de los ele- mentos básicos que constituyen una personalidad); b) al tronco cere-

bral (los seres humanos mueren cuando la destrucción del tronco

impide de hecho el desarrollo de sus funciones específicas, pero tam- bién las propias de la corteza y, por tanto, dicha destrucción es ya suficiente para considerar que estamos ante la muerte de todo el cere- bro); c) a todo el encéfalo (los seres humanos mueren cuando están destruidos tanto los hemisferios cerebrales como el tronco, de tal for- ma que el contenido de la cavidad craneal presenta daños estructura- les que de ningún modo pueden ser subsanados).