4. Discussion and Recommendations
4.2 Recommendations for WPI
4.2.1 Internal Changes
MIR 10 (9321): Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro PROGRESIVO de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antiretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml. CB4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal. En las secuencias FLAIR (A de la imagen 14) se observaron VARIAS lesiones
hiperintensas, la mayor en la sustancia BLANCA del lóbulo frontal izquierdo y otras menores
periventriculares y en el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto de masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?
1. Toxoplasmosis cerebral. 2. Linfoma cerebral primario. 3. Encefalitis asociada al VIH.
4. LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA.*
5. Neurosifilis.
MIR 05 (8149): Un paciente HIV positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistémicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnóstico más probable es:
1. Toxoplasmosis cerebral. 2. Linfoma cerebral primario. 3. Tuberculoma cerebral. 4. Encefalitis herpética.
5. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.*
MIR 04 (7890): Señalar la FALSA respecto a la leucoencefalitis multifocal progresiva en paciente con infección por VIH:
1. Ocurre en un 4% de pacientes con SIDA.
2. El agente causal es el virus del papiloma humano.*
3. No se conoce ningún tratamiento específico. 4. Los pacientes SUELEN presentar defectos focales
múltiples sin alteraciones de la conciencia.
5. Se afecta la sustancia blanca subcortical. Pregunta vinculada a la imagen nº14
MIR 10 (9322): En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su
diagnóstico?
1. Serologia de toxoplasma. 2. VDRL en LCR.
3. PCR para virus JC.* 4. Citología en LCR.
5. Carga viral de VIH en LCR.
MIR 06 (8335): Hombre de 30 años ex adicto a drogas vía parenteral y sin otros antecedentes que consulta por cuadro de curso progresivo y subagudo de deterioro cognitivo presentando en el estudio de resonancia magnética lesiones multifocales en sustancia blanca frontal izquierda, periventricular derecha y occipital derecha no captantes de contraste. Indique la afirmación correcta:
1. Se debería realizar un estudio
electroencefalográfico y una determinación en LCR de proteína 14-3-3 para descartar una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
2. Estaría indicada una punción lumbar solicitando serologia en líquido cefalorraquideo para toxoplasma.
3. Se debería realizar serología VIH y punción lumbar para realización de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de papovavirus JC. *
4. Lo más probable es una meningitis tuberculosa y se debería iniciar tratamiento urgente con rifampicina. piracinamida y etambutol.
5. Es poco probable que se trate de una
leucoencefalopatía multifocal progresiva al no captar contraste las lesiones.
MIR 10 (9403): Paciente de 40 años de edad, fumador desde los 18 años y sin antecedentes patológicos de interés. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de escalofríos, fiebre termometrada de 39°C y tos con expectoración. La radiografía simple de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en el lóbulo superior derecho y el paciente es
diagnosticado de neumonía adquirida en la
comunidad. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente y por lo tanto de obligada cobertura al elegir el
tratamiento antibiótico empírico? 1. Mycoplasma pneumoniac. 2. Clilamydia pneumoniac. 3. Streptococcus pneumoniae.*
4. Legionella pneumophila serogrupo 1. 5. Haemophilus influenzae.
MIR 96 (FAMILIA) (4486): Un hombre de 45 años, deportista, sin ningún antecedente de interés, no bebedor, ni fumador, acude a la Urgencia del Hospital, desde su domicilio, con una historia de 4 días de fiebre de hasta 41ºC, disnea intensa, tos con esputo
“herrumbroso” y dolor muy intenso en la parte baja del hemitórax derecho, que aumenta con la inspiración periférica. Es evidente un herpes labial. A la auscultación hay broncofonía en la base derecha. Leucocitos 19.000/mm3) con 4 cayados y 93
segmentados. La radiografía muestra una consolidación con broncograma aéreo en lóbulo inferior derecho, bien delimitada.
Indique la conducta más lógica, entre las que se mencionan:
1. Pensar que padece una neumonía neumocócia severa, ingresarle, tratarle con penicilina i.v. y repetir la radiografía al cabo de 3 días, aunque esté clínicamente bien, pues PUEDE haberse complicado.
2. Pensar que padece una neumonía neumocócica, tomar hemocultivos, enviarle a su domicilio con tratamiento con eritromicina oral e indicarle que, si empeora o no mejora a los 5días, vuelva al Centro y, si mejora claramente, completo 10 días de tratamiento y acuda a consulta a las 3 semanas para realizar una radiografía*.Nota: Pregunta obsoleta. La opción señalada es la más correcta de las ofertadas, pero fíjate en que hoy no se usaría un macrólido (y menos eritromicina) como
monoterapia para neumococo, por la evolución de las resistencias, es importante fijarse también en el año de la pregunta
3. Pensar que padece una neumonía grave, probablemente por gram negativos, tomar hemocultivos, ingresarle, iniciando tratamiento con cefotaxima y oxigenoterapia, con intención de modificarlos al tener el resultado de los cultivos y repetir la radiografía al cabo de 3 días, aunque esté clínicamente mejor, pues PUEDE haberse complicado.
4. Pensar que padece una neumonía neumocócica, probablemente secundaria a una obstrucción bronquial tumoral, porque tiene un dolor y una fiebre muy intensos, ingresarle, tratarle con penicilina i.v. y solicitar broncoscopia sin demora, para hacer un diagnóstico de su eventual tumor en fase útil.
5. Pensar que padece una neumonía neumocócica severa, ingresarle, ponerle tratamiento con cefotaxima y solicitar un estudio completo de su estado inmunitario, puesto que no es explicable que un hombre, aparentemente sano, desarrolle un cuadro tan grave.
MIR 88 (2212): ¿Cuál de estos gérmenes es el que aparece más frecuentemente en la neumonía adquirida en la comunidad por un sujeto joven y previamente sano?: 1. Estreptococo pneumoniae * 2. Neisseria meningitidis 3. Estafilococo progenes 4. Hemophilus influenzae 5. Klebsiella neumoniae
MIR 10 (9406): Un hombre de 68 años es evaluado por presentar fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La exploración física revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. El ecocardiograma muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos de dos hemocultivos, se aisla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿cual de las siguientes exploraciones nos podría ayudar en el diagnóstico? 1. Prueba de tolerancia a la glucosa.
2. Radiografía de tórax. 3. Endoscopia digestiva alta. 4. Colonoscopia.*
5. Ecografía abdominal.
MIR 97 FAMILIA (5155): Mujer de 74 años que hace 6 meses presenta afectación del estado general con astenia, anorexia y adelgazamiento. Ocasionalmente ha observado deposiciones con sangre roja. En el último mes se añade febrícula y, en la última semana, disnea de esfuerzo y ortopnea. Examen físico: pulso arterial 120 lpm, T.A. 130/40 mmHg, estertores húmedos bibasales, soplo III/VI diastólico in diminuendo a lo largo del borde paraesternal izquierdo.
Laboratorio: hematocrito 26%, leucocitos 12.200/mm3 (con 85% neutrófilos). Rx tórax: moderada
cardiomegalia, líneas B de Kerley. Con más probabilidad la paciente tiene:
1. Diverticulitis de colon.
2. Mixoma de aurícula izquierda.
3. Endocarditis valvular aórtica por Streptococcus bovis.*
4. Colitis isquémica.
5. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica. MIR 95 (4204): Ante un paciente de 65 años de edad diagnosticado de endocarditis por estreptococo bovis es obligatorio descartar uno de los siguientes procesos: 1. Procesos dentarios sépticos y sinusitis crónica. 2. Absceso prostático.
3. Enfermedad granulomatosa crónica. 4. Infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
MIR 10 (9407): Un paciente acude al Servicio de Urgencias con fiebre sin focalidad de 24 horas de evolución, hipotensión e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía dos años antes para estadificación de enfermedad de Hodgkin. ¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia en este cuadro? 1. Streptococcus pneumoniae.*
2. Pseudomonas aeruginosa. 3. Salmonella no typhi. 4. Pneumocystis jiroveci. 5. Streptococcus viridans.
MIR 00 (6815): La esplenectomía predispone a las infecciones por: 1. Nocardia. 2. Brucella. 3. Estafilococo. 4. Pseudomonas. 5. Estreptococo.*
MIR 96 FAMILIA (4493): Señale la afirmación correcta referente a los pacientes esplenectomizados:
1. En la edad adulta tienen un riesgo de infecciones severas similar al de la población general. 2. Independientemente de su edad, tiene un mayor
riesgo de infecciones severas que la población general, siendo los anaerobios los gérmenes causales más frecuentes.
3. Independientemente de su edad, tienen un mayor riesgo de infecciones severas que la población general, siendo el E. Coli el germen causal más frecuente.
4. Independientemente de su edad, tienen un mayor riesgo de infecciones severas que la población general, siendo el S. Pneumoniae el germen causal más frecuente.
5. Independientemente de su edad, tienen un mayor riesgo de infecciones severas que la población general, siendo los hongos los gérmenes causales más frecuentes.
MIR 91 (3051): Un paciente de 65 años,
esplenectomizado en la juventud tras un traumatismo abdominal, consulta por haber comenzado
aproximádamente 12 horas antes con fiebre de inicio brusco, dolor de características pleuríticas en el hemitórax izquierdo y disnea progresiva. En el examen inicial el paciente impresiona de gravedad,
objetivándose hipotensión e importante distrés respiratorio. ¿Qué microorganismo es con mayor probabilidad responsable del cuadro clínico del paciente?: 1. Legionella pneumófila 2. Klebsiella pneumoniae 3. Streptococcus pneumoniae.* 4. Staphylococcus aureus 5. Pseudomona aeruginosa
MIR 10 (9408): Una mujer de 40 años ingresa en el servicio de urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho. En la analítica destacan 25.000
leucocitos/mm3 con desviación a la izquierda y en la ecografía abdominal se evidencia una litiasis coraliforme. Al realizar un urocultivo ¿cuál es el microorganismo que esperamos encontrar? 1. Escherichia coli.
2. Enterococcus faecalis. 3. Salmonella typhi. 4. Candida albicans. 5. Proteus mirabilis.*
MIR 09 (9160): Una paciente de 52 años de edad ingresa por fiebre de 38,5°C con leucocitosis 16.000 109/L y dolor difuso, en hemiabdomen izquierdo. En un estudio radiológico se observa una litiasis
pseudocoraliforme izquierda y en el TAC abdominal se evidencian cavidades dilatadas a nivel calicial de riñón ipsilateral. Al realizar un Urinocultivo, ¿cuál es el germen más frecuente que esperamos encontrar?: 1. Escherichia Coli.
2. Citrobacter Freimdii. 3. Proteus Mirabilis.* 4. Salmonella Typhi. 5. Chlamidya Trachomatis.
MIR 06 (8379): Una mujer de 42 años de edad con antecedentes de múltiples infecciones urinarias de repetición presenta en la actualidad fiebre de 38oC, leucitosis y dolor lumbar difuso. En la exploración radiológica presenta una litiasis coraliforme izquierda (estruvita). ¿Cuál es el germen que con mayor probabilidad crecerá en el cultivo de orina?: 1. Eschericha coli.
2. Citrobacter freundi. 3. Clamydia trachomatis. 4. Streptococus sp. 5. Proteus mirabilis.*
MIR 92 (3108): El germen habitual de la orina de los pacientes con nefrolitiasis por cálculos de estruvita o fosfato amónico magnésico es:
1. E.Coli. 2. Serratia. 3. Proteus.*
4. Estafilococo aureus.
MIR 10 (9409): Un hombre de 32 años, adicto a drogas por vía parenteral y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 mm de induración. Hace un año, el PPD fue negativo, actualmente está asintomático, la serología de VIH es negativa y su radiografía de tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada?
1. No realizar tratamiento y control anual de radiografía de tórax.
2. Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar SÓLO si son positivos.
3. Isoniazida diaria durante 9 meses.* 4. Tratamiento con 4 drogas durante 4 meses. 5. Tratamiento con rifampicina y pirazinamida
durante 2 meses.
MIR 06 (8406): ¿Cuál de las siguientes situaciones NO es una indicación de la quimioprofilaxis de la tuberculosis?:
1. Menores de 35 años con test de la tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilífero (Nota: quimioprofilaxis primaria).
2. Menores de 35 años con test de la tuberculina positivo y contacto con un paciente bacilífero (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
3. Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test de la tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilífero (Nota: quimioprofilaxis primaria).
4. Pacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales anti TNF-α y con test de la tuberculina negativo. * (Nota: si el Mantoux es negativo solo estaría indicada la quimioprofilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilífero. Si el mantoux fuera positivo estaría indicada la quimioprofilaxis secundaria.)
5. Pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
MIR 01 (7110): Un paciente de 40 años con
antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral, con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace 8 años, con un ingreso en institución penitenciaria hace 2 años, en que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha recibido ningún tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se encuentra asintomático, su CD4 son de 100 cel/uL y el Mantoux negativo. Sería INCORRECTO pensar que:
1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina durante 9 meses.
2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida durante 2 meses.
3. Probablemente presente una infección tuberculosa. 4. NO debe recibir profilaxis si se encuentra en
tratamiento deshabituador con Metadona.* 5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg +
piridoxina, 2 veces por semana durante 9 meses.
MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 años, con buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis meses, en un control de la prueba de tuberculina se produce una induración de 16 mm. ¿Qué actitud recomendaría?.
1. Observación atenta de su evolución clínica. 2. Iniciar el régimen de tratamiento corto (seis meses)
cuanto antes.
3. Vacunarse con la BCG.
4. Iniciar profilaxis con isoniacida.*
5. Iniciar profilaxis con cualquier fármaco de los que no se utilizan en el tratamiento estándar de la tuberculosis.
MIR 96 FAMILIA (4499):¿En cuál de las siguientes situaciones NO está recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis?:
1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina.
2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con la prueba de la tuberculina positiva.
3. Niños, tras exposición reciente a una persona con
tuberculosis activa bacilífera, independiente de la respuesta a la prueba de la tuberculina.
4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de tuberculosis pulmonar adecuadamente tratada.* 5. Personas menores de 35 años con prueba de la
tuberculina positiva.
MIR 10 (9410): Con respecto a la transmisión vertical materno-infantil del virus de la inmunodeficiencia humana, ¿cual de las siguientes respuestas es la correcta?
1. No existe la transmisión madre-hijo del VIH. 2. El tratamiento antirretroviral durante la gestación
disminuye la trasmisión del VIH al niño.*
3. El VIH no se transmite a través de la leche materna. 4. El tratamiento antirretroviral al niño tras el parto
está contraindicado.
5. Las mujeres gestantes con infección por el VIH no deben ser tratadas con antirretrovirales.
MIR 06 (8468): En relación con la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de una madre afecta del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ¿cuál es la respuesta FALSA?:
1. PUEDE existir transmisión vertical antes, durante o después del parto.
2. El porcentaje más alto de niños infectados por VIH adquiere el virus durante el parto.
3. La terapia prenatal, intraparto y postnatal con zidovudina ha disminuido la tasa de transmisión en el mundo desarrollado hasta menos del 8%.
4. No se ha detectado virus VIH en la leche de madres infectadas. *
5. Un peso al nacer inferior a 2.500 gramos aumenta
al doble la tasa de transmisión.
MIR 04 (7925): ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con la transmisión vertical al feto/recién nacido por parte de la gestante con infección HIV:
1. Aumenta el riesgo de malformaciones fetales.*
2. Tiene lugar sobre todo durante el parto.
3. La lactancia aumenta el riesgo de transmisión entre un 10 y un 20%.
4. Disminuye con tratamiento antirretroviral durante el embarazo y especialmente durante el parto. 5. El tratamiento con Zidovudina no ha demostrado
MIR 10 (9411): Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculopapuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a urgencias. En las exploraciones
complementarías no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75.000/mm3 (hematocrito 36%, leucocitos 4.100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el
diagnóstico más probable? 1. Mononucleosis infecciosa. 2. Exantema alérgico.
3. Malaria por Plasmodium falciparum. 4. Fiebre tifoidea.
5. Dengue.*
MIR 05 (8148): Un hombre de 32 años acudió a urgencias tres días después de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó a presentar un exantema maculo-papuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostró los siguientes datos: Valor hematocrito 38%, Leucocitos 3700 p.mm3 con 82% neutrófilos y 12% linfocitos. Plaquetas 115.000 p.mm3. Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48 horas volvió a urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeño. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito 46%, leucocitos 3600 p.mm3 sin cambios en la fórmula y plaquetas 65.000 p.mm3. Glucosa 106 mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?: 1. Malaria por Plasmodium Falcipararum.
2. Dengue.*
3. Meningoencefalitis bacteriana. 4. Fiebre tifoidea.
5. Neumonía por Legionella Neumophila.