Ante una lista inacabable de preguntas acerca de la salud pública, los investigadores y las instan- cias normativas deben decidir juntos las priori- dades de investigación y por ende las de gasto. A continuación se presentan unas pautas detalla- das para establecer prioridades, destacándose las cuestiones más importantes (1).
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Contexto. ¿En qué consiste la tarea y quién se encarga de ella? ¿De qué recursos se dis- pone? ¿Cuáles son los valores o principios de base? ¿Cuáles son los entornos sanitario, investigativo y normativo?■
Enfoque. ¿Debe adoptarse uno de los enfoques convencionales, o, vistas lasRecuadro 4.1. Estrategia de la OMS sobre investigaciones en pro de la salud
En 2010, la 63.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA63.21 concerniente a una estrategia para la gestión y organización de investigaciones en el marco de la OMS. Esta resolución fue un estímulo para examinar y revitalizar el papel de la investigación en la OMS, mejorar el apoyo a los Estados Miembros de la Organización en la creación de capacidad de investigación, reforzar la defensa de la importancia de las investigaciones en pro de la salud, y comunicar mejor la participación de la OMS en esas investigaciones (1, 2).
El enfoque de la investigación sanitaria de la OMS se basa en tres criterios:
■ Calidad: asumir el compromiso de asegurar una investigación de gran calidad, con normas éticas, examinada por expertos, eficiente, eficaz, accesible a todos, y cuidadosamente monitoreada y evaluada.
■ Impacto: atribuir prioridad a la investigación y la innovación que tengan el mayor potencial para mejorar la seguridad sanitaria mundial, acelerar el desarrollo relacionado con la salud, corregir las inequidades sanitarias y alcanzar los ODM.
■ Inclusividad: trabajar en asociación con los Estados Miembros y los interesados directos, adoptar un enfoque multisectorial de las investigaciones en pro de la salud, y fomentar la participación de las comunidades y la sociedad civil en el proceso investigativo.
La estrategia tiene cinco objetivos. El primero concierne a la OMS y los demás a la realización de investigaciones de manera más general (recuadro 2.1). Los objetivos se refieren a:
■ organización (reforzar la cultura de investigación en toda la OMS);
■ prioridades (hacer hincapié en las investigaciones que aborden los problemas de salud más importantes);
■ capacidad (ayudar a desarrollar y fortalecer los sistemas de investigación nacionales);
■ estándares (promover buenas prácticas de investigación y establecer normas y estándares);
■ traslación (vincular las políticas, la práctica y los productos de la investigación).
La estrategia mundial sirve de orientación a las estrategias regionales y nacionales, tomando en cuenta el entorno local, así como las necesidades de salud pública y las prioridades de investigación pertinentes.
Recuadro 4.2. Encuesta de 26 países relativa a la situación de la investigación sobre los sistemas de salud
Las evaluaciones acerca de la situación de la investigación sanitaria siguen siendo escasas, pero en un estudio se evaluaron cualitativamente las investigaciones sobre los sistemas de salud realizadas en 26 países de ingresos bajos y medios de África, América del Sur y Asia, como se ilustra en la figura (3):
Países encuestados respecto a la investigación sobre los sistemas de salud
Se llegó a las conclusiones siguientes:
■ Los países de ingresos bajos realizaban menos investigaciones sobre los sistemas de salud que los de ingresos medios, pero algunos países de ingresos medios seguían teniendo muy poca capacidad de investigación.
■ La mayoría de los países africanos tienen poca capacidad de investigación, salvo algunas excepciones como Ghana y Sudáfrica. En Asia, la India va a la zaga de China.
■ En la mayoría de los países, los programas de investigación son escasos o inexistentes.
■ Los países de ingresos medios tienen mayor número de investigadores que los de ingresos bajos y una combi- nación de disciplinas más diversa que estos últimos.
■ En los países de ingresos bajos son los donantes, los organismos internacionales o los consorcios internacio- nales quienes suelen llevar adelante las investigaciones. La financiación externa todavía desempeña un papel importante en muchos países de ingresos medios.
■ En más de la mitad de los países encuestados, el interés por las investigaciones sobre los sistemas sanitarios ha ido creciendo de manera sostenida.
■ En alrededor de dos tercios de los países objeto de la evaluación algunas veces se tienen en cuenta los datos científicos para fundamentar la adopción de decisiones, pero no ocurre así respecto de todas las políticas sanitarias.
■ Un reducido número de países mostró preferencia por el uso de datos internos o de las mejores prácticas inter- nacionales ajustadas a la realidad local (en particular China y Tailandia).
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
circunstancias, elaborar métodos nuevos o ajustar los existentes? He aquí tres métodos convencionales:
− 3D Combined Approach Matrix (CAM): recopilación estructurada de información (10);
− Essential National Health Research (ENHR): establecimiento de prioridades de investigación sanitaria en relación con tareas nacionales (11, 12);
− método de la Child Health and Nutri- tion Research Initiative (CHNRI): algo- ritmo sistemático para decidir sobre las prioridades (13, 14).
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Inclusividad. ¿Quién debe intervenir en el esta- blecimiento de las prioridades y por qué? ¿Hay un equilibrio apropiado entre competencias e intereses? ¿Se han incluido todas las partes per- tinentes del sector de la salud y otros interesados directos? Los distintos interesados pueden tener enfoques propios en cuanto al establecimiento de las prioridades de investigación (p. ej. sobre la evaluación de la tecnología sanitaria o sobre la política sanitaria del Reino Unido) (15, 16).■
Información. ¿Qué información se deberíareunir para incorporarla a la tarea (p. ej. revisiones de publicaciones, datos técni- cos sobre la carga de morbilidad o sobre costoefectividad, opiniones de interesados directos, análisis del impacto de anteriores establecimientos de prioridades)?
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Planificación. ¿De qué manera las priorida- des establecidas pasarán a ser objeto de los estudios de investigación? ¿Quién llevará a cabo y financiará la investigación ?■
Criterios. ¿Qué factores deberían determi- nar las prioridades en un entorno dado?■
Métodos. ¿El enfoque debería basarse en unconsenso o en mediciones, o en ambas cosas?
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Evaluación. ¿Cómo se realizará la evalua-ción de las prioridades establecidas y del proceso utilizado para establecerlas? ¿Con qué frecuencia se harán esas evaluaciones?
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Transparencia. Una vez finalizada la tarea, ¿en qué documentos se registrará la manera en que efectivamente se llevó a cabo el pro- ceso, quién los preparará, y cómo se darán a conocer ampliamente sus resultados? Estos métodos estándar, cuya aplicación ha revestido diversas formas, se adoptan y se adaptan continuamente en el mundo entero, y están arrojando resultados cada vez más trans- parentes y repetibles (17). Sin embargo, en gran medida han evolucionado a partir del estableci- miento de prioridades respecto de temas sanita- rios específicos (recuadro 4.3). Hasta ahora, los intentos por establecer prioridades nacionales de investigación, en todos los aspectos referentes a la salud, por lo general no han quedado bien documentados, y es poca la información de que se dispone en cuanto a si el establecimiento de prioridades ha influido en los recursos asignados a la investigación y en qué medida. Además se ha hecho poco hincapié en la realización de investi- gaciones interdisciplinarias, a pesar del acuerdo imperante sobre su importancia (42). El valor de esta clase de investigaciones nuevamente lo ha puesto de relieve en fecha reciente el TB Research Movement (Movimiento en pro de investigacio- nes sobre la tuberculosis) (27, 43).Los pocos trabajos publicados sobre los ejercicios de establecimiento de prioridades nacionales ya emprendidos, como el del Brasil (recuadro 4.4), aportan enseñanzas para los que se realicen en el futuro (44–47). Tomlin- son et al. examinaron de manera sistemática la forma de establecer prioridades en ocho países, considerando los métodos empleados, la docu- mentación y legitimidad del enfoque, la inter- vención de las partes interesadas, el proceso de revisión y apelación, y el liderazgo (47). Encon- traron puntos débiles en varios de estos pasos: las prioridades por lo general se inscribían en grandes categorías de enfermedades en vez de responder a preguntas de investigación especí-
ficas, el diálogo con las partes interesadas era escaso, la documentación era insuficiente, y no había procedimientos de apelación contra las decisiones adoptadas. Todos los ejercicios se basaban en métodos estándar internacional- mente reconocidos, pero la aplicación de estos métodos era incompleta.