El término «capacidad» podría referirse a todos los elementos de un sistema de investigación. Pero aquí significa las habilidades de las perso- nas, instituciones y redes, a nivel nacional e inter- nacional, para emprender una investigación de la más alta calidad y divulgar sus resultados (7). Los principios generales han sido establecidos por la iniciativa ESSENCE on Health Research. Se trata de una fórmula de colaboración entre organismos de financiación con el propósito de mejorar el impacto de las inversiones en las ins- tituciones y la población, y facilitar mecanismos instrumentales para atender a las necesidades y prioridades de las estrategias nacionales de las investigaciones en pro de la salud. He aquí los principios (5):
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Participación y alineamiento: se requiere un esfuerzo común de los financiadores y los socios locales, con coordinación local, en consonancia con la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo (2005), el Programa de Acción de Accra (2008), y el objetivo más amplio de un desarrollo efectivo (49, 50).■
Conocimiento del contexto: comenzando con un análisis de las normas y prácticas políticas, sociales y culturales locales.■
Aprovechamiento de los puntos fuertes:las competencias, así como los procesos, iniciativas e instituciones locales, se deben valorar y no dejarse de lado.
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Compromiso a largo plazo: se debe reco- nocer que lleva tiempo (años) conseguir que los insumos produzcan cambios en el comportamiento y el desempeño.■
Componentes de la capacidad intervincu- lados en diferentes niveles: en el desarrollo de la capacidad se deben tener en cuenta los vínculos existentes entre los componentes personales, organizacionales y sistémicos de la investigación.■
Aprendizaje continuo: debe comprender un preciso análisis de la situación al comienzo de la intervención y dejar tiempo para reflexionar sobre la acción ulterior.■
Armonización: los financiadores, losgobiernos y las organizaciones que apoyan al mismo asociado en el fortalecimiento de la capacidad deben armonizar su actuación. La decisión de crear capacidad de investiga- ción y reforzarla, y de asignar los fondos necesa- rios, es en gran medida política (recuadro 4.5), pero la justificación del apoyo debe hacerse con una cuidadosa evaluación de lo que efectiva- mente motiva la investigación. Las necesidades comprenden un personal calificado y seguro de sí mismo con un firme liderazgo, una financiación suficiente con métodos de asignación de fondos que sean transparentes y requieran rendir cuen- tas, así como instituciones y redes de investiga- ción bien equipadas.
En la figura 4.1 y el cuadro 4.1 se representa un marco para la creación de capacidad, configu- rado con los componentes de muchos otros (52– 56). Si bien es útil comenzar con estructuras de este tipo, el enfoque de la creación de capacidad en un entorno u otro dependerá de la concepción estratégica que se tenga de la investigación y de lo que se necesite de esta última. A veces, pero no siempre, es conveniente pensar en instituciones incluidas en otras organizaciones. Así por ejem- plo, el grupo especial para el fortalecimiento de la capacidad de investigación sobre el paludismo en África forma parte de la iniciativa multilate- ral sobre el paludismo, coordinada por el Pro-
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
grama Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR).
Las opiniones también difieren en cuanto al énfasis que debe ponerse en, por ejemplo, la crea- ción de instituciones de prestigio, la constitución de redes internacionales, el impulso a la inves- tigación traslacional, los métodos de compartir conocimientos e información, y la recompensar a la calidad (57). Además, los diversos compo-
nentes que figuran en el cuadro 4.1 interactúan entre sí. Por ejemplo, los estudios universitarios y de posgrado tienen más probabilidades de ser eficaces cuando las instituciones huéspedes son también fuertes (cuadro 4.1, columna 1, fila 2).
Desde el comienzo, en todo programa des- tinado a fortalecer la capacidad de investiga- ción se debe definir, monitorear y evaluar el éxito —área esta en que los conocimientos
Recuadro 4.5. El papel de los ministerios de salud en el desarrollo de la capacidad de investigación: los ejemplos de Guinea Bissau y el Paraguay
El sistema de investigaciones sanitarias de Guinea Bissau ha evolucionado bajo la fuerte influencia de donantes y asociados técnicos internacionales que han aportado fondos y conocimientos científicos (51). Las investigaciones las han llevado a cabo principalmente el Bandim Health Project, el Laboratorio Nacional de Salud Pública, el Depar- tamento de Epidemiología y el Instituto Nacional de Estudios e Investigaciones, que está orientado hacia las ciencias sociales. Las prioridades de investigación las fijaron en gran medida investigadores expatriados y se centraron en el conocimiento y la reducción de la mortalidad en la niñez.
Reconociendo la necesidad de establecer prioridades nacionales de investigación, armonizar la financiación, crear capacidad de investigación local, y vincular la investigación con la adopción de decisiones, el Ministerio de Salud estableció en 2010 el Instituto Nacional de Salud Pública, cuya función es coordinar la gestión y la gobernanza de las investigaciones sanitarias a nivel nacional. El apoyo técnico externo está a cargo de la Organización Sanitaria de África Occidental (WAHO), que actúa en asociación con el Consejo de Investigaciones de Salud para el Desarrollo (COHRED) y el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIDI).
El empeño del Ministerio de Salud en invertir en investigación ha sido fundamental para el éxito. Los problemas principales con que se enfrenta Guinea Bissau son el reducido número de investigadores cualificados y la depen- dencia de la asistencia extranjera.
El Paraguay cuenta con una base de investigación más sólida que Guinea Bissau y con más personal e instituciones
dedicados a la investigación sanitaria.a Sin embargo, era escasa la coordinación entre las instituciones de investi- gación. En vista de ello, el Ministerio de Salud creó en 2007 una nueva dirección de investigaciones y en 2009 esta- bleció un comité interinstitucional encargado de elaborar un marco para la investigación sanitaria. Integraban el comité, entre otros, el Ministro de Educación y representantes del UNICEF y de la Organización Panamericana de la Salud. Aprovechando la experiencia de otros países, especialmente México, el comité preparó un texto en que se consignaba la política oficial en materia de investigaciones en pro de la salud y estableció el primer consejo nacional de investigaciones en salud.
En el marco de la acción encaminada a mejorar las investigaciones sanitarias, todas las instituciones de investigación del país están en vías de evaluación. Se ha creado una base de datos de investigadores en línea, y solo los investi- gadores inscritos están habilitados para recibir financiación del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. La base de datos proporciona información acerca de la formación de los investigadores, su experiencia y los temas actuales de investigación. La intención es administrar fondos específicos a través de un fideicomiso y asignarlos de manera transparente en función de los méritos.
Como en Guinea Bissau, el apoyo del Ministro de Salud, respaldado por el Presidente del Paraguay, ha sido un factor clave en el desarrollo de un sistema nacional de investigaciones sanitarias.
son aún escasos (52, 53, 58–60)—. Una senci- lla representación cartográfica de la actividad investigativa puede arrojar luz sobre el asunto (figura 4.2), pero para comprenderlo mejor hay que calibrar el éxito. En una evaluación se examinó qué indicadores de la capacidad de investigación eran los más útiles en cuatro casos diferentes, a saber: la atención sanitaria basada en datos probatorios en Ghana, los ser- vicios de asesoramiento y pruebas voluntarias en relación con el VIH en Kenya, la pobreza como determinante del acceso a los servicios de tuberculosis en Malawi, y la promoción
de la salud de la comunidad en la República Democrática del Congo (6). Los indicadores más provechosos cambiaban al tiempo que los programas maduraban. La participación de los interesados directos y la planificación de la ampliación de las actividades fueron elementos decisivos al principio, mientras que la innova- ción, los recursos financieros y la institucio- nalización de las actividades cobraron mayor importancia durante la etapa de expansión. La financiación para las actividades básicas y la gestión local fueron esenciales en la etapa de consolidación.
Figura 4.1. Ejemplos de actividades encaminadas a crear capacidad de investigación, desde las realizadas por particulares hasta las que llevan a cabo movimientos mundiales
Organismos supranacionales de investigación sanitaria Sistemas nacionales de investigación sanitaria
Desarrollo organizativo Desarrollo institucional Capacitación individual Consejos nacionales de investigación sanitaria OMS/TDR NIH (EE.UU.) Wellcome Trust
TDR: Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales; US NIH: National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de la Salud) de los Estados Unidos de América. Adaptado de Lansang & Dennis (52), con autorización de la editorial.
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
En las secciones siguientes se examinan con más detenimiento tres elementos de la capacidad que son universalmente importantes: reunir el personal de investigación, rastrear los flujos de financiación y establecer instituciones y redes.