El
primer hospital psiquiátrico diurno, u "hospital sin camas", comenzó en Moscú en 1933. Dzhagarov (1937) escribió acerca de su experiencia al dar inicio a un programa que consistía en su mayor parte de terapia laboral. Trató a 80 pacientes al mismo tiempo durante un promedio de dos meses. Es interesante señalar que el programa se inició debido a la carencia de camas y los fondos inadecuados en una gran institución bastante típica para pacientes psicóticos. Estas condiciones se aproximan al clima económico actual en el medio de la atención mental en Estados Unidos.El primer hospital psiquiátrico diurno que se conoce en el hemisferio occidental lo desarrolló D. Ewen Cameron en el Allan Memorial Institute of Psychiatry en Montreal, Canadá, en 1947 (Cameron, 1947). Cameron presentó sus ideas acerca de "una forma experimental de hospitalización para pacientes psiquiátricos" en una reunión de la American Psychiatric Association en Nueva York en mayo de 1947. En ese entonces, indicó que la psiquiatría había tomado muchas de las ideas de otras áreas de la medicina en el desarrollo de los hospitales psiquiátricos. A pesar de que encontró que algunas de estas ideas era útiles, reconoció que, en ocasiones, lo que.se aplicaba al tratamiento hospitalario de la enfermedad física no se adaptaba a los hospitales donde se trata la enfermedad mental; "un hospital es un lugar donde el paciente va a la cama; es un sitio donde un enfermo permanece hasta que está bien, o tan bien como lo pueda hacer sentir
familia y de la sociedad. Esto implica que las familias deben ser parte del tratamiento. Pronto se introdujeron programas de grupo y un énfasis en los enfoques psicológicos grupales.
Una importante fase del desarrollo del hospital diurno también tuvo lugar en Inglaterra, donde Joshua Bierer (1964) comenzó el Marlborough Day Hospital. Bierer estaba interesado en el tratamiento social de personas con enfermedades mentales y comenzó clubes sociales que se basaban en la comunidad.
Moli (1953, 1957) desarrolló un programa de hospital diurno en el Montreal General Hospital en 1950 y también formuló su programa tomando como base a las ideas de Camcron.
En 1949 se fundó un programa de hospital diurno en la Clínica Menninger en Topeka, Kansas (Barnard y colaboradores, 1952), después de que miembros del personal de la clínica visitaron el programa de Cameron. Este programa siguió el concepto de "ambiente terapéutico" como se había desarrollado en el Hospital Menninger bajo la dirección de William C. Menninger (1936). En este programa el hospital diurno era tan sólo una extensión del tratamiento psiquiátrico de pacientes internos. Parte del tratamiento de estos pacientes incluía una amplia variedad de terapias de actividad que los psiquiatras prescribían a cada uno de sus enfermos. Los pacientes en el hospital diurno asistían a estos mismos programas de actividad y se mezclaban con los que estaban internos. Esto proporcionaba a los pacientes internos una útil transición hacia la vida comunitaria. Los informes en este programa también señalaban que las indicaciones para la hospitalización diurna no se vinculaban con ninguna categoría diagnóstica específica. El programa Menninger también incluía de manera ocasional a los miembros de la familia en las actividades terapéuticas. Esto le proporcionaba a la familia una mejor comprensión del tratamiento y facilitaba el regreso del paciente a su hogar.
El siguiente empuje importante en el desarrollo de programas de hospital diurno en Estados Unidos provino de la aprobación de la Mental Health Centers Act en 1963. Esta acta del congreso requería que los programas de hospital diurno fueran parte de los centros comunitarios de salud mental.
Cameron (1947) también creía que, con frecuencia, el enfermo mental no reque- ría de cuidados las 24 horas. Un programa de hospital diurno era similar a la vida cotidiana en la que el paciente iba a tratamiento sólo durante el día, de la misma manera que podría asistir al trabajo. Tampoco se consideraba esen cial la separación del ambiente y las relaciones personales. De hecho, Cameron (1947) afirmó que "en apariencia, el hospital diurno tiene la ventaja adicional de que ir a casa cada noche y regresar cada mañana parece actuar como una reafirmación diaria del hecho de que el paciente está allí de manera voluntaria" (página 62). Enfatizó el punto de que sólo se puede considerar la existencia del paciente psiquiátrico dentro del contexto donde éste sea un miembro de su
FILOSOFÍA
Los fundamentos filosóficos de los programas de hospital diurno han variado de manera amplia. Esto ha conducido a una gran cantidad de avances confusos, pero frecuentemente creativos, acerca de la hospitalización parcial. Un aspecto filosófico que de igual manera facilitó e impidió el desarrollo de los hospitales diurnos fue el prejuicio antihospital en los primeros tiempos del desarrollo de los centros comunitarios de salud mental. La desinstitucionalización de los decenios de 1950 y 1960 en Estados Unidos y el desarrollo de los centros el médico, y donde sólo se trata al paciente" (Cameron, 1947, página 60).
Cameron era el apropiado para ser la fuerza dinámica detrás del descubrimiento de los programas diurnos. Había estudiado el enfoque psicobiológico de Adolph Meyer y era responsable de varios enfoques innovadores en psiquiatría. Estos se describen en un escrito de Goldman y Arvanitakis (1981) quienes ind ican que:
El Allan Memorial Institute, bajo la supervisión del doctor Cameron, fue el primer hospital psiquiátrico abierto en Canadá. Hombro con hombro con el hospital abierto, enfatizó la importancia de admitir sólo pacientes voluntarios. Estos dos avances requirieron nuevos enfoques de tratamiento que no dependían del cristal irrompible, de ventanas con barrotes y pabellones cerrados. Estas modalidades incluirían psicofarmacología y te- rapias físicas, enfoques psicosociales que enfatizan la integración grupal y uso creativo del diseño arquitectónico del hospital para el avance en las metas terapéuticas. (página 366)
Goldman y Arvanitakis (1981) consideraron que el interés de Cameron en la arquitectura del hospital psiquiátrico y sus ideas acerca del hospital diurno se unieron en la construcción del ala original, de forma de T, en el Allan Memorial Institute que se construyó en 1954 bajo sus auspicios:
El hospital diurno contenía en una de las alas que tiene el edificio principal, además de un espacio de vivienda que se caracterizaba por la ausencia de camas, otros aspectos ambientales importantes que deben considerar. se. Los muebles se asemejan a aquellos en un entorno humano con cortinas sobre las ventanas, muebles cómodos, la presencia de objetos rompibles o de otro tipo y demás. Este ambiente se diseña para atraer al paciente hacia una vida completa y madura y estimular las expectativas positivas de que se comportará de manera responsable, conceptos que delineó originalmente Cameron. Por definición, hay puertas abiertas en el hospital diurno, un elemento ambiental que presupone a un individuo libre que busca tratamiento de manera voluntaria, no a una bestia salvaje a la que necesita enjaularse. (Página 366)
comunitarios de salud mental posee fundamento filosófico la creencia de que podía tratarse desde el principio a los individuos en los centros de salud mental y en sus propias comunidades y, por tanto, se prevendría su hospita lización. El movimiento del centro comunitario de salud mental fue, en cierto sentido, no sólo un movimiento antihospital sino también antípsiquiátrico. Muchos hospitales diurnos se consideraban a sí mismos casi como adversarios de las unidades para internamiento. La hospitalización se consideraba como algo que destruía el espíritu y alienaba de la sociedad a enfermos mentales.
Zwerling y Wilder (1964) encontraron que la hospitalización diurna era una alternativa apropiada a la hospitalización de 24 horas para enfermos mentales graves. Su estudio mostró que, de hecho, se aceptó para tratamiento en el hospital diurno a dos tercios de un grupo de pacientes internos de reciente admisión que se asignaron de manera aleatoria a dicha forma de hospitalización. Al tercio restante se le rechazó y se le dio tratamiento con una base de internamiento. De los pacientes a los que se aceptó en el hospital diurno, tres quintas partes nunca requirieron ingresar en el servicio para pacientes internos. Estos estudios pare - cieron promover la idea de que la hospitalización no era apropiada o, al menos, no era necesaria para muchos pacientes. De alguna manera esta idea generó una división creciente entre hospitales diurnos y unidades para internamiento que existe hasta el momento. Cada programa parece poseer su propio terreno y aún existen muchas indicaciones de que se subutiliza al hospital diurno.
Es probablemente cierto que las fortalezas de los pacientes se enfatizan más en el hospital diurno, que requiere de participación más activa de parte del enfermo desde un inicio. Este énfasis en la fortaleza puede ser productivo y útil para pacientes que son capaces de responder a estas expectativas y puede contrarrestar los efectos negativos potenciales de la hospitalización completa: regresión, dependencia y aislamiento.
Astrachan y colaboradores (1970) delinearon diversas tareas primarias del hospital diurno: 1) proporcionar una alternativa a la hospitalización de 24 horas; 2) brindar un ambiente de cuidado transitorio que tenga la t area de facilitar el reingreso de los pacientes antes hospitalizados a la comunidad y 3) suministrar una estructura que dé aquellos servicios psiquiátricos que la comunidad define como una necesidad pública primordial.
Una vez que el hospital diurno define su tarea principal, puede avanzar entonces en el proceso de decidir qué tipo de tratamiento, personal y otros programas pueden necesitar. Por ejemplo, al diseñar un hospital diurno como una alternativa a la hospitalización de tiempo completo, es important e proporcionar una variedad de tratamientos que se incluyen en el hospital psiquiátrico tradicio - nal. Son importantes los programas que enfatizan el tratamiento grupal, la terapia familiar y la medicación. También, la fácil disponibilidad de una unidad hospitalaria es, de manera obvia, algo esencial para estos programas. Los hospi - tales diurnos que tienen la tarea principal de facilitar la transición del paciente a la comunidad, necesitan programas bastante diferentes. Por ejemplo, en este programa se pone gran esfuerzo en las actividades de resocialización y rehabili-
tación, incluso programas vocacionales. Existe una menor necesidad de intervención médica en este ambiente.