Secure Arithmetic – Notation and Primitives

La mala situación nutricional, resultante de la incapacidad de las familias de satisfacer adecuadamente su alimentación, es un fenómeno determinado principalmente por la pobreza en términos generales y particularmente por la pobreza extrema.

En un enfoque amplio, lo normal es analizar la situación de los factores de riesgo de la inseguridad alimentaria nutricional; sin embargo, en este inciso solamente se hará una breve descripción de la situación nutricional, medida desde ciertos indicadores utilizados comúnmente para este propósito.

La información reciente más completa con que se cuenta, en términos de cobertura y detalle geográfico, es el Segundo Censo Nacional de Talla de Escolares, el cual se ejecutó en 2001. Censos de este tipo se usan para conocer el crecimiento alcanzado por niñas y niños como un reflejo de su historia nutricional. Este indicador es útil para identificar grupos de población a riesgo y se relaciona con la calidad de vida, el nivel de desarrollo humano y la seguridad alimentaria nutricional de la población evaluada. El resultado de los mismos refleja la situación en cuanto a la desnutrición conocida como crónica.

La información del Censo de Talla de Escolares, que se detalla en el ámbito municipal, muestra en primer lugar que el promedio nacional de retardo en talla alcanza el 49 por ciento, lo cual es un claro indicador de la amplitud del problema. A nivel departamental, la diferencia en cuanto a retardo es significativa; por ejemplo, en el departamento de Guatemala, los escolares presentan alrededor de veintiocho por ciento de niños y niñas con retardo en talla, mientras que en el departamento de Totonicapán el 73 por ciento muestra esta situación. Sin embargo, al desagregar al nivel municipal, resulta que el municipio de San Pablo La Laguna (Sololá) presenta el nivel de retardo más agudo, con 89 por ciento, y en el otro extremo el municipio de Estanzuela (Zacapa) muestra la cifra más baja con quince por ciento.

Al comparar los resultados del censo de 2001 con el efectuado en 1986, se observa que 65 municipios mejoraron considerablemente en cuanto al porcentaje de niñas y niños

109

escolares con retardo en talla, otros 95 mejoraron aunque en menor cuantía, y 84 municipios y zonas de la ciudad de Guatemala mejoraron aunque muy poco. Contrariamente, 34 municipios empeoraron en forma más o menos importante, y 67 empeoraron su situación en forma no tan importante. De cualquier forma, aproximadamente la tercera parte de los municipios empeoró su situación de desnutrición crónica, lo que obliga a reflexionar sobre la necesidad de impulsar medidas encaminadas a resolver o mejorar los factores causales de la desnutrición.

Otro indicador importante, que es un reflejo de la desnutrición reciente pues obedece a situaciones de coyuntura, es la desnutrición aguda, la cual normalmente se evalúa a través de la relación de peso para la talla de niñas y niños menores de cinco años. La información más reciente de desnutrición aguda es del año 2001 y es el resultado de evaluar la situación en 88 municipios de 15 departamentos, los cuales fueron investigados tomando en cuenta particularmente aspectos de irregularidad en el régimen de lluvias y desempleo por trabajo agrícola temporal en fincas de café.

El promedio del área evaluada identificó una tasa desnutrición aguda de catorce por ciento, que representa alrededor de 67 mil niñas y niños. Una vez más, la diferencia de la desnutrición entre municipios es considerable. Por ejemplo, los municipios de Cahabón (Alta Verapaz), Tectitán (Huehuetenango), Santa Rosa de Lima (Santa Rosa), Tajumulco (San Marcos), y San Marcos La Laguna (Sololá), presentan un porcentaje bastante alto de desnutrición aguda; contrariamente los municipios de Chiché, Chinique y Cunén (Quiché), Chicacao (Suchitepéquez), San Juan Ostuncalco (Quetzaltenango), Santiago Atitlán (Sololá), San Bartolo Aguas Calientes (Totonicapán), muestran una tasa reducida de desnutrición aguda.

Con fines comparativos, en la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), se

presenta un resumen de los tres indicadores de desnutrición a nivel nacional, los que muestran que la desnutrición crónica (talla para edad) fue de 46.4 por ciento, la desnutrición aguda (peso para talla) 2.5 por ciento, y la desnutrición global (peso para edad) 24.2 por ciento. En todos los casos, la diferencia entre regiones es considerable, siendo la región Noroccidente la que presenta un porcentaje más elevado de desnutrición crónica y global, y la nororiental el porcentaje más elevado de desnutrición aguda. En el otro extremo, la región Metropolitana presenta los porcentajes más bajos de desnutrición crónica y global, y la región Norte el porcentaje más bajo de desnutrición aguda.

Es importante resaltar también la diferencia que existe de desnutrición por residencia urbana y rural así como de grupo étnico, afectando en mayor cuantía el área rural y población indígena; en el caso de la desnutrición aguda la diferencia, aunque existe, es menos pronunciada. Para el país en su conjunto, tanto en la desnutrición crónica como la desnutrición global, hubo una reducción a través de las últimas dos décadas, lo cual era de esperarse si se toma en cuenta que varios de los factores condicionantes del estado nutricional en las distintas áreas han mejorado poco a poco, con el consecuente efecto en el problema; eso no implica que el mismo esté resuelto, especialmente si se considera que en términos absolutos la población desnutrida puede no haberse reducido. Por otro lado, la desnutrición aguda aumentó, tanto en cifras relativas como absolutas, al considerar que la misma es el resultado de factores de coyuntura, difícilmente controlables, que en el ámbito nacional e internacional han tenido una connotación negativa en lo que va de la presente década.

110

Otra forma de evaluar el estado nutricional es a través de mediadas antropométricas de estatura y peso en las madres. En el caso de la talla, se considera que el punto de corte para la determinación de grupos de riesgo fluctúa entre 140 y 150 centímetros, por lo que el valor de 145 centímetros se toma como valor crítico. En este sentido, la ENSMI 1998-1999, muestra

que de las mujeres evaluadas, un porcentaje elevado se encuentra por debajo de los 145 centímetros, aunque una vez más las diferencias entre área urbana y rural, grupo étnico indígena y ladino, así como entre regiones, es bastante marcada, siendo las más afectadas el área rural y la población indígena, y encontrándose en mejor situación las regiones Metropolitana y Suroriental, y en situación desventajosa las regiones Norte y Noroccidente.

Otro indicador de situación nutricional en la población es la deficiencia de algunos micronutrientes, que por razones del patrón de consumo de alimentos, se manifiestan principalmente en deficiencias de hierro, vitamina “A”, yodo, zinc y ácido fólico. Ejemplos de ello se presentan la Encuesta Nacional de Micronutrientes, donde se indica que la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años es muy alta, alcanzando el veintiseis por ciento de éstos; así también, en la mujer en edad fértil, el 32 por ciento presenta el problema, y en embarazadas la cifra es aún mayor, llegando a 39 por ciento. Otro ejemplo es la vitamina “A”, hallándose que el 16 por ciento de niños menores de cinco años presenta deficiencia de este micronutriente. Un último ejemplo es el relativo al yodo, encontrándose a principios de la década de los 90 que el 20 por ciento de los escolares a escala nacional presentaba bocio.

2.2.5 Salud

La salud de la población es precaria, así lo demuestra el panorama epidemiológico de Guatemala. Este último registra que las principales causas de morbilidad y mortalidad, que afectan a la mayoría de guatemaltecos, son las mismas que afectan a la población pobre de otros países: enfermedades diarréicas e infecciones respiratorias agudas, ambas prevenibles a bajo costo, asociadas con un ambiente precario y bajos niveles educativos. De acuerdo al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) la tasa bruta de

mortalidad en 2000 fue de 4.72 defunciones por mil habitantes (MSPAS, 2001: 3); la mortalidad

infantil fue de 49 niños de mil nacidos vivos (INE, 1999c: 88), la mortalidad materna fue de

153 mujeres por cien mil nacidos vivos ( de acuerdo a cifras proporcionadas por el Programa de Salud Reproductiva, del MSPAS). Los departamentos de Totonicapán, Escuintla,

Chimaltenango y Alta Verapaz son los que registraron las tasas más altas de mortalidad infantil, cuya causa se debe principalmente a la diarrea y neumonías. En el caso de la población adulta, las dos principales causas de muerte, tanto para hombres como para mujeres, son las enfermedades respiratorias y la diarrea. Sin embargo, la tercera causa de muerte en los hombres es el homicidio, y en las mujeres la desnutrición.

En Guatemala, las poblaciones indígenas presentan los indicadores de pobreza más significativos, y son los que a la vez concentran la mayor carga de mortalidad prematura y prevenible. Las tasas de mortalidad infantil son similares en zonas urbanas y rurales, sin embargo, son mayores entre indígenas que entre no indígenas. La atención del parto, crítica para reducir la mortalidad materna y neonatal, denota diferencias importantes: mientras la mitad de las mujeres ladinas fue atendida en su parto por un médico, sólo el 14.5 por ciento de las mujeres indígenas tuvo este tipo de atención, y por cada mujer en la región del altiplano occidental que recibe atención médica durante el parto, siete mujeres de la zona Metropolitana de la ciudad de Guatemala lo reciben (INE, 1999c: 97-102).

111

Otro aspecto que también incide en los niveles de mortalidad materna e infantil, es la edad a la cual las mujeres comienzan su vida reproductiva. En 1998, el diecisiete por ciento de adolescentes de quince a diecinueve años ya había tenido su primer hijo. Este porcentaje aumenta hasta alcanzar el 41 por ciento en las jóvenes de 19 años. Sobre este tema, estudios realizados en otros países muestran que hay una relación inversa entre escolaridad y fecundidad.

A pesar de que el 87 por ciento de las mujeres embarazadas manifestó en 1998 tener algún tipo de cuidado prenatal, el 94 por ciento de las muertes maternas fue causado por hemorragias y complicaciones por aborto, que podrían evitarse con acciones simples y de bajo costo. En consonancia con los compromisos de los Acuerdos de Paz, la ERP, y la

Ley y Política de Desarrollo Social y Población, se impulsa una política de la salud reproductiva que incluye acciones sumamente importantes dentro del Programa Nacional de Salud Reproductiva, con la finalidad de reducir la mortalidad infantil y materna.

Una precaria situación de salud se encuentra estrechamente relacionada con una dieta alimenticia insuficiente. Para analizar el impacto que produce la carencia de una dieta adecuada, puede tomarse como referencia el indicador de desnutrición crónica, que relaciona la talla real con la que sería la adecuada para la edad que tiene el niño. Conforme este indicador, el 48.8 por ciento de niñas y niños entre siete y nueve años en Guatemala presenta retardo en su crecimiento, según lo evidencia el “Segundo Censo Nacional de Talla de Escolares 2002”, que se realizó en niños y niñas de primer grado de escuelas urbanas y rurales de la república. En este mismo sentido, el 46.4 por ciento de niños y niñas menores de cinco años sufre de retardo en su crecimiento en relación con su edad, y es mayor en los niños y niñas de madres sin educación, quienes en su mayoría son indígenas, de acuerdo con el indicador de desnutrición crónica, según la ENSMI 1998-1999.

A la crítica situación de salud se agrega el problema de personas portadoras del Virus de Inmunodeficiencia Humana y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/ SIDA) que constituyen un serio problema de salud pública, ante la escasa respuesta del

sistema de salud para atender a la población portadora y enferma. En el 2001, el Programa Nacional del SIDA del MSPAS reportó 4,197 casos de SIDA, cuya fuente de infección es

mayormente de naturaleza sexual. Ante esta situación de salud, solamente el 89 por ciento de la población en 1999 tiene acceso a algún tipo de servicios de salud, ya sean públicos o privados (PNUD, 2001: 146).

Para resolver los problemas antes descritos, el sector se integra por el conjunto de organismos e instituciones públicas y privadas, municipalidades, instituciones privadas, organizaciones no gubernamentales y comunitarias. Dicha estructura orgánica tiene como objetivo la administración de las acciones de salud, incluyendo las dedicadas a la investigación, la educación, la formación y capacitación del recurso humano en materia de salud y la educación en salud a nivel de la comunidad.

De acuerdo con la Constitución Política de la República de Guatemala y el Código de Salud (Decreto 90-97 del Congreso de la República), el MSPAS es la entidad rectora de las

acciones relacionadas con la salud en el país. Los servicios públicos de salud son prestados principalmente por el MSPAS, que es el que cubre a la mayor parte de la población, y el IGSS. Además, se cuenta con servicios del sector privado; y un amplio sector de medicina

112

EL MSPAS es una dependencia del Estado. En los departamentos, las unidades

administrativas del ministerio se denominan Jefatura de Área, y existe por lo menos una por departamento. Además, están los distritos de salud, que supervisan a los puestos de salud. La red de establecimientos de servicios del MSPAS se extiende por todo el país con

instalaciones para la atención de salud en tres niveles de complejidad: el primer nivel está conformado por puestos y centros comunitarios; el segundo por centros de salud tipo “A” y “B”; y el tercer nivel por centros hospitalarios.

En el país existen 977 puestos de salud. Los puestos de salud tienen como función básica el desarrollo de actividades preventivas y la atención de enfermedades comunes. En el primer nivel de atención, la comunidad tiene un espacio para realizar acciones en salud en los centros comunitarios, los cuales constituyen el aporte de contrapartida de la población. Las dificultades geográficas, lingüísticas, la pobreza, la falta de vías de comunicaciones y los elementos socioculturales, son algunos de los factores que hacen necesaria la ejecución de acciones en salud a nivel comunitario, las cuales son prioritarias para el Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS). Este sistema presta, en su mayoría,

servicios de carácter voluntario, y cuenta aproximadamente con 2,121 centros dispersos en toda la república. Además, participan médicos ambulatorios, vigilantes de salud y comadronas adiestradas, así como adminstradoras de salud y prestadoras de servicios, cuya función es cumplida fundamentalmente por las organizaciones no gubernamentales. En el segundo nivel de atención existen 281 centros de salud, de los cuales 249 son centros de salud tipo “B” y 32 son centros de salud tipo “A”. Los centros de salud brindan una atención más compleja, tal como el encamamiento en los centros de salud tipo “A”.

En el tercer nivel de atención se desempeña el personal multidisciplinario de los hospitales. Del total de los 43 centros hospitalarios del MSPAS, dieciseis son hospitales

regionales, nueve son hospitales especializados, diez son hospitales distritales, seis son hospitales de contingencia y dos son hospitales generales de referencia nacional ubicados en la ciudad de Guatemala.

El IGSS, segundo gran prestador de servicios de salud del sector público en Guatemala,

es una institución autónoma cuyo marco legal le asigna la aplicación del régimen de seguridad social. El IGSS dirige sus acciones a trabajadores asalariados afiliados, sus

dependientes y al sector de jubilados (clases pasivas). Cuenta a nivel nacional con unidades administrativas y de atención, pero se estima que sus servicios aún se encuentran concentrados principalmente en la ciudad capital.

Esta misma institución atiende un poco más de dos millones de beneficiarios, que corresponden al dieciseis por ciento del total de la población del país y al veintidós por ciento de la Población Económicamente Activa ocupada (MINTRAB, 2000: 23). El IGSS tiene una

cobertura nacional por medio de sus programas de accidentes, invalidez, vejez y sobrevivencia; sin embargo, los programas de enfermedad y maternidad sólo han estado presentes en once departamentos. Según el Acuerdo Número 1095 de la Junta Directiva del IGSS, publicado en

el Diario Oficial el 8 de octubre de 2002, se prevé que a partir de enero del año 2003 se extenderá la cobertura de los programas de enfermedad común y maternidad a cuatro departamentos más (Alta Verapaz, Retalhuleu, Izabal y Quetzaltenango).

De acuerdo con el Código de Salud (Decreto 90-97 del Congreso de la República), a las instituciones que integran el sector se les han asignado las siguientes funciones:

113

—Al MSPAS, le corresponde la rectoría del sector, cuyas funciones se refieren a la

conducción, regulación, vigilancia, coordinación y evaluación de las acciones en salud a nivel nacional. Para cumplir con la función de coordinación se establece este vínculo con el IGSS con la finalidad de coordinar sus planes, programas de promoción,

prevención, recuperación y rehabilitación de salud; así como para mejorar la utilización de sus recursos humanos, físicos y equipamiento, con el fin de ampliar la cobertura de los servicios en forma eficiente y evitar la duplicidad de esfuerzos y recursos. Asimismo, para realizar la coordinación intra e intersectorial, puede suscribir acuerdos a nivel nacional, local y con organismos internacionales.

—A las municipalidades les corresponde participar, en su jurisdicción, en la administración total o parcial de la prestación de los servicios de salud, lo cual es congruente con el Código Municipal que establece como competencias propias del municipio, promover toda clase de actividades económicas, sociales, culturales y ambientales, y prestar cuantos servicios contribuyan a mejorar la calidad de vida, así como satisfacer las necesidades y aspiraciones de la población (Artículo 67).

—A las instituciones formadoras, como las universidades, se les asigna promover, en forma coordinada con los organismos del Estado e instituciones del sector, la investigación en salud, la formación y capacitación en los niveles profesionales y técnicos.

Basados en la Constitución Política de la República de Guatemala, los programas de trabajo, políticas, estrategias y objetivos del sector salud han estado orientados hacia la extensión de cobertura, dentro de un proceso de modernización, descentralización, desconcentración de la salud, regionalización y fortalecimiento de los gobiernos locales. En 1996 se firmaron los Acuerdos de Paz, instrumento de política pública que sustenta con solidez la reforma del sector y el proceso de extensión de cobertura. El Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria señala la necesidad de impulsar una reforma integral del sector que incluya las áreas de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación. La responsabilidad de elaborar las políticas para permitir el acceso a servicios integrales de salud a toda la población le corresponde al MSPAS.

Dentro del proceso de modernización del Estado se han producido dos reformas importantes que favorecen al sector:

—La Ley del Organismo Ejecutivo (Decreto 114-97 del Congreso de la República) que indica que al MSPAS le corresponde formular las políticas y hacer cumplir el régimen

jurídico relativo a la salud preventiva y curativa (Artículo 39, Párrafo 1).

—El nuevo Código de Salud (Decreto 90-97 del Congreso de la República), que asigna al MSPAS el papel de rector y regulador en el ámbito nacional. Además, se le asignan

otras funciones como la de planificación y la contratación de entidades privadas, así como establecer nuevos mecanismos de coordinación, facilitar la descentralización administrativa del ministerio, y el desarrollo de las estructuras organizacionales que respondan a la estrategia de reforma planteada.

En este marco, el MSPAS impulsa con mucha importancia el SIAS, que se ha constituido

en un modelo reformado de atención institucionalizada, el cual se ha logrado desarrollar a través de la estrategia de extensión de cobertura, por medio de convenios con organizaciones no gubernamentales que atienden a una población específica y tradicio-

114

nalmente marginada de los servicios de salud. Esta misma estrategia prioriza las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.

En el año 2000 se implantó la Estrategia de Atención Integral de Enfermedades Prevalen- tes en la Infancia (EAIEPI) y en 2001 se inició la ejecución del Programa Nacional de Salud

Reproductiva. Cabe destacar que en este mismo año se creó el Consejo Consultivo de la