Study 2: Effects of Adjustment Framing on Further Adjustments

En los procesos malignos, tanto el pronóstico como las opciones terapéuticas dependen del estadio tumoral. En general, la mayoría de protocolos de estadificación de patologías tumorales incluye la realización de sucesivas pruebas diagnósticas, y la información procedente de éstas es fundamental para la planificación del tratamiento. La adecuada caracterización y localización de las lesiones primarias y metastásicas determinará el estadio tumoral, aunque lo fundamental es el impacto que dichas tecnologías puedan tener en el manejo de los pacientes198_.

Las aplicaciones de la PET en oncología han experimentado en estos últimos años un enorme crecimiento y desarrollo que se mantiene en la actualidad. No obstante, no existe un acuerdo general unánime acerca cuáles pueden ser las indicaciones de su uso en términos coste-eficiente. En la actualidad, el esfuerzo realizado en esta dirección, tanto por la comunidad científica en sí misma como por parte de diversas instituciones vinculadas a la toma de decisiones de tipo asistencial es considerable. En Andalucía concretamente, el empleo clínico de la PET-FDG se encuentra bajo la tutela de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias dependiente a su vez de la Consejería de Salud.

De acuerdo con Abdel-Dayem et al199_{, se considera que existe suficiente}

- Diagnóstico diferencial benignidad-malignidad: cuando se detecta una lesión tumoral, la primera pregunta es si esta lesión es benigna o maligna. Muchas veces la respuesta es fácil de hallar, pero en ocasiones se requieren procedimientos agresivos para obtener una muestra de tejido con la que hacer el diagnóstico. En esta situación, las técnicas de imagen estructural están muy limitadas a la hora de establecer la diferencia y como la captación de FDG es mucho más elevada en las lesiones malignas que en las benignas, se podrían evitar un gran número de maniobras invasivas encaminadas a realizar el diagnóstico diferencial, si se realiza la PET.

- Estadificación y re-estadificación: una vez diagnosticada la existencia de una lesión maligna, se ha de realizar un estudio de extensión, antes de decidir el protocolo terapéutico a aplicar. En este proceso, se han de investigar el alcance de la lesión primaria y todas las posibles localizaciones secundarias.

Las exploraciones de imagen estructural suelen ser poco específicas puesto que los cambios morfológicos detectados (aumento de tamaño ganglionar, lesión osteolítica, área con alterada atenuación de rayos X o con distinta densidad de protones respecto a su entorno) no lo son. Además, salvo algunas técnicas (como la gammagrafía ósea) que son capaces de rastrear todo el cuerpo, las demás solo son capaces de analizar una parcela determinada de la anatomía.

La PET con FDG permite estudiar en una sola exploración la totalidad del organismo, pudiendo ser por ello una alternativa válida a la multiplicidad de exploraciones que ahora se efectúan.

- Detección de recurrencia: la sospecha de recurrencia suele venir originada por un empeoramiento clínico o un dato bioquímico (como la elevación de un marcador tumoral). La confirmación de esta recurrencia y su ubicación no es fácil y habitualmente se suceden exploraciones repetidas y controles clínicos antes de llegar a un diagnóstico definitivo. La PET con FDG puede resolver fácil y rápidamente este problema.

- Diferenciación entre recurrencia y radionecrosis, así como el estudio de la naturaleza de una masa residual: de nuevo, este dilema es insalvable para las técnicas de imagen estructural. Tras la terapia, en el lecho tumoral pueden quedar masas residuales. A veces, se trata de áreas de fibrosis en las que resulta morfológicamente imposible discernir si existe o no tumor residual. La fijación de FDG a las células neoplásicas metabólicamente activas permite en muchas ocasiones realizar esta diferenciación de gran valor clínico200_.

- Localización del lugar óptimo para biopsia: ni el tumor primitivo ni sus localizaciones secundarias son biológicamente homogéneos. Con frecuencia existen en las masas tumorales zonas con mayor o menor densidad y vitalidad celular. Junto a estas áreas de tejido viable y en crecimiento, pueden coexistir otras de células hipóxicas, con crecimiento limitado, y otras de necrosis o quísticas. La captación de FDG indica actividad celular. La técnica puede ser útil, por ello, para definir el lugar más idóneo para la toma de biopsia.

- Predicción del grado de malignidad y pronóstico: en algunos tumores, estos datos, decisivos a la hora de seleccionar el tipo de terapia a aplicar son de gran importancia. La captación de FDG en los tumores guarda relación con su grado de malignidad , por lo que su uso en los mismos puede conducir a modular el tratamiento y evitar en algunos casos maniobras diagnósticas y terapéuticas intempestivas.

- Evaluación de la respuesta al tratamiento: la naturaleza y gravedad de la enfermedad oncológica requiere, en ocasiones, de la utilización de tratamientos muy agresivos. Estos tratamientos son, a veces, ineficaces, pero su ineficacia no suele demostrarse hasta meses después de iniciar la terapia. Los métodos utilizados hasta ahora para la evaluación de la respuesta terapéutica son técnicas morfológicas de imagen. Éstas tardan a veces meses en demostrar posibles variaciones de tamaño de las masas tumorales.

En la actualidad, existen suficientes datos para aceptar que la respuesta metabólica de un tumor a la terapia es mucho más precoz que la respuesta morfológica. En este sentido, la PET con FDG puede, en tan solo una semana de tratamiento, ser capaz de predecir la eficacia o ineficacia de un determinado tratamiento. Por el contrario, en determinadas condiciones (irradiación asociada a hipertermia, por ejemplo), la PET encuentra ciertas dificultades para monitorizar la respuesta.

- Planificación y delimitación de los volúmenes de irradiación: con las nuevas tecnologías aplicadas a las exploraciones PET y, concretamente, con la puesta en uso de los nuevos equipos híbridos PET y TAC, se abre un nuevo campo de uso en oncología. Como se ha remarcado antes, la heterogeneidad de las masas tumorales es grande, conviviendo células tumorales viables con células fibróticas y necrosis. Esta heterogeneidad se hace más patente en casos de recidivas y masas previamente tratadas.

Generalmente, la planificación de la radioterapia sobre estas zonas se lleva a cabo tomando como referencia la detección del efecto de masa por técnicas estructurales, situación que conduce al uso de campos de irradiación más grandes que los correspondientes al tumor a irradiar, con el consiguiente aumento de efectos secundarios.

Con la nueva tecnología híbrida PET-TAC se puede dibujar el campo de irradiación con más exactitud.

- Localización de tumor primario desconocido y la detección de segundo tumor primario (especialmente en cánceres de cabeza y cuello)201_.