Collaborative Targeted MLEs.

En base a la evidencia disponible, proponemos los siguientes objetivos de presión arterial en pacientes ancianos con hipertensión:

 En los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada, se recomienda la reducción de la presión sistólica de menos de 150 mmHg en comparación con los valores más altos.

En tales pacientes, se sugiere reducir la presión sistólica a menos de 140 mmHg si se puede lograr sin producir efectos secundarios significativos. Los pacientes ancianos que son frágiles o que tienen hipotensión ortostática son más propensos a ser incapaz de obtener una presión sistólica inferior a 140 mmHg sin encontrar efectos secundarios significativos.

En pacientes que no pueden lograr cualquiera de estos objetivos de presión arterial sistólica, se sugiere una reducción de la presión sistólica de al menos 20 mmHg.

 Entre los pacientes que recibían tratamiento para la hipertensión sistólica aislada, se sugiere que la presión arterial diastólica después del tratamiento debe ser mayor de 60 mm Hg o, en pacientes con enfermedad coronaria conocida, mayores de 65 mmHg. Una presión diastólica más alta puede ser necesaria si se presentan síntomas que podrían atribuirse a la hipoperfusión.

 Entre los pacientes ancianos con hipertensión, pero no la hipertensión sistólica aislada (es decir, pacientes que tienen tanto sistólica como diastólica hipertensión), que sugieren una presión sistólica de meta inferior a 140 mmHg y una presión diastólica objetivo de menos de 90 mmHg.

La razón fundamental para el enfoque anterior se presentó anteriormente, y se trata más detalladamente en las secciones siguientes. Estos objetivos son similares a los del documento de consenso 2011 American Heart Association sobre la hipertensión en las personas de edad

(Allhat Officers and Coordinators for the Allhat Collaborative Research Group, 2002).

La reducción de la presión arterial siempre debe ser gradual en pacientes ancianos y todos los pacientes con hipertensión deben recibir terapia no farmacológica.

1.7.1 La hipertensión sistólica aislada.

Para la mayoría de los pacientes con hipertensión, el objetivo es la presión sistólica inferior a 140 mmHg, si se tolera (Calhoun, Jones, & Textor, 2008). Como se señaló anteriormente, los ensayos de la terapia antihipertensiva en pacientes con hipertensión sistólica aislada (es decir, la presión diastólica inferior a 90 mmHg) no han evaluado esta meta.

Hay desacuerdo entre los expertos (entre ellos los autores y revisores de este tema) en cuanto a si el objetivo en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada debe ser inferior a 140 mmHg o, como sugieren los autores del HYVET, a menos de 150 mmHg (Gangavati, Hajjar, & Quach, 2011).

Estos objetivos pueden no ser fáciles de conseguir, especialmente en pacientes con una presión sistólica basal superior a 160 mmHg.

La presión sistólica logrado en el grupo de tratamiento activo de la mayoría de cada ensayo hipertensión controlado con placebo en las personas de edad estaba por encima de 140 mmHg, y, en algunos casos, la presión sistólica logrado estaba por encima de 150 mmHg (Whelton, Appel, & Espeland, 1998).

Sin embargo, los ensayos posteriores que comparan un fármaco (o una combinación) con otro consiguen más bajos de presión arterial en el anciano.

En ACCOMPLISH, por ejemplo, la mayoría de los pacientes eran mayores de 65 años y la hipertensión sistólica aislada mayoría tenía; la presión arterial media alcanzada en esta prueba fue 132/74 mmHg, lo que sugiere que la presión arterial deseada, se puede llegar en un gran número de pacientes.

Si el objetivo de presión arterial sistólica se ha indicado anteriormente de menos de 140 mmHg (o menos de 150 mmHg) es difícil de lograr, la presión sistólica que se alcanza con dos o tres agentes antihipertensivos (incluso si es mayor de 140 mmHg) puede ser un intermedio razonable objetivo (Calhoun, Jones, & Textor, 2008).

Como un ejemplo, el objetivo en el ensayo SHEP fue una presión sistólica de al menos 20 mmHg por debajo de la línea de base nivel si el valor inicial fue de entre 160 y 180 mmHg, o por debajo de 160 mmHg si el valor inicial estaba por encima de 180 mmHg (Franse, Pahor, & Di Bari, 2000).

Una limitación potencial de los objetivos anteriores es que la reducción de la presión arterial puede afectar la función mental, que conduce a manifestaciones tales como confusión o somnolencia. En estos pacientes, la terapia antihipertensiva debe reducirse y la presión sistólica dejó subir a un nivel en el que estos síntomas se resuelven.

Otra preocupación en el tratamiento de pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada es que la baja presión diastólica después de la terapia puede afectar la perfusión tisular (perfusión coronaria en particular) y posiblemente aumentar el riesgo cardiovascular (Boutitie,

Gueyffier, & Pocock, 2002) (Egan, Zhao, & Axon, US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008, 2010) (Franklin, Gustin, & Wong, Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study, 1997) (Franklin, Larson, & Khan, Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study, 2001).

Sin embargo, como se señaló anteriormente, la presión arterial diastólica más bajos se asocian con peores resultados (tanto cardiovasculares y no cardiovasculares), tanto en los pacientes tratados y no tratados (figura 3) (Kannel, 1996).

Estos hallazgos sugieren que los peores resultados se explican probablemente por la mala salud asociada con menor presión arterial, no un efecto adverso del tratamiento antihipertensivo.

A pesar de estas observaciones, puede haber un umbral de presión arterial diastólica por debajo del cual los resultados cardiovasculares adversos podrían aumentar en los pacientes de edad avanzada.

En el tratamiento de pacientes con hipertensión sistólica aislada, nosotros y otros (incluyendo JNC 7) sugiere una presión diastólica después del tratamiento mínimo de 60 mm de Hg total sea igual o tal vez 65 mmHg en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, excepto cuando los síntomas que podrían atribuirse a la hipoperfusión se producen a presiones más altas (Calhoun, Jones, & Textor, 2008) (Hansson, Lindholm, & Ekbom, 1999) (Izzo, Levy, & Black, 2000).

1.7.2 Hipertensión sistólica aislada leve.

Los datos anteriores reflejan las observaciones de los grandes ensayos aleatorios en pacientes de edad avanzada en la que la presión sistólica línea de base para el ingreso al estudio fue de 160 mmHg o más.

No se han realizado estudios clínicos aleatorizados en pacientes con hipertensión sistólica aislada leve que tienen la presión sistólica entre 140 y 159 mmHg.

1.7.3 Hipertensión sistólica y diastólica

El objetivo de presión arterial normal es menos de 140/90 mmHg en pacientes con riesgo promedio con hipertensión sistólica y diastólica (Calhoun, Jones, & Textor, 2008). Pero existe evidencia de un objetivo de presión arterial inferior en los pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular, la diabetes mellitus, o enfermedad renal crónica.

Los datos de apoyo se presentan por separado.