C-TMLE implementation.

La presente investigación se inició con la petición escrita a la gerencia del hospital para tener acceso a las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos desde Marzo a Noviembre del 2017, previo se revisó la literatura para definir las variables más importantes objeto de estudio. Una vez facilitadas las historias clínicas se procedió a su respectiva revisión con especial atención en las prescripciones de nutrición parenteral, información que fue registrada en una base de datos en Excel y cuyas variables fueron:

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Sexo: condición orgánica, masculina o femenina, hace referencia o relativo al hombre y a la mujer respectivamente (95), por lo tanto, se agruparon a los pacientes en base a estas dos condiciones.

Edad: tiempo que ha vivido una persona (96). Se considera desde la fecha de nacimiento hasta el momento de recibió la prescripción de nutrición parenteral. La determinación de los grupos de edades se realizó según la división propuesta por la OMS en el 2010 y Mikel en el 2012, donde clasifican a las personas en (97,98):

 Adolescentes (14-17 años)  Adultos jóvenes (18-35 años)  Adultos (36-64 años)

 Tercera edad (65+ años)

Índice de masa corporal: es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (Kg/m2_{) (99). Se utilizó como clasificación del índice de masa corporal la}

propuesta por la OMS en el 2016, la misma que indica (100):  Bajo peso (<18.5)

 Normal (18.5-24.9)  Sobrepeso (25-29.9)  Obesidad grado I (30-34.9)  Obesidad grado II (35-39.9)  Obesidad grado III (>40)

Fuentes de errores de prescripción: son todos aquellos errores de diferente naturaleza que disminuyen la calidad de la receta y que puede tener consecuencias negativas en la terapia del paciente. Se utilizaron las fuentes de errores más comunes descritas por Martínez en el 2011, las cuales fueron (14):

 Uso de abreviaturas no autorizadas

 Falta de información en la receta (nombre del prescriptor, sello, firma, fecha, datos del paciente)

 Prescripción con nombre comercial

 Prescripción que no corresponde con el CNMB  Letra ilegible

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 Prescripciones con enmendaduras y tachones  Prescripción sin dosis

 Dosis incorrecta

 Prescripción que no concuerda dosis con unidades solicitadas  Cantidad de medicamento errónea

 Prescripción con omisión de la concentración del principio activo  Prescripción con concentración del principio activo equivocada  Indicación incorrecta

 Contraindicaciones  Prescripción duplicada

 Interacciones medicamentosas

 Prescripción sin forma farmacéutica o errónea

 Prescripción sin frecuencia de administración o errónea  Prescripción sin vía de administración o errónea

Tipos de errores de prescripción: son errores presentes en la receta y producto de varias fuentes de errores. Se utilizó la clasificación propuesta por la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), y quedó determinada de la siguiente manera (16):

 Prescripciones que inducen a errores  Prescripciones ilegibles

 Dosis  Cantidad  Concentración

 Selección del medicamento  Forma farmacéutica

 Frecuencia de administración  Vía de administración

Incumplimiento de requerimientos nutricionales o consideraciones en la formulación de nutrición parenteral: se consideran todos aquellos valores que no cumplen con los parámetros establecidos para una correcta formulación de nutrición parenteral, la cual se tomó como referencia la propuesta por Montenegro y Pérez en el 2014. Estos requerimientos fueron los siguientes (4):

 Aporte de líquidos  Kilocalorías totales

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 Proteínas  Lípidos  Carbohidratos

 Vitaminas del complejo B  Cloruro de potasio  Cloruro de sodio  Ácido ascórbico  Oligoelementos (zinc)  Insulina  Sulfato de magnesio  Gluconato de calcio

 Relación Kcal no proteicas/g N  Volumen de infusión de glucosa  Osmolaridad

 Proporción del porcentaje de Kcal no proteicas

Calidad de las prescripciones: se consideran a todas aquellas recetas de nutrición parenteral que no presentan errores, por tanto, cumplen eficazmente con parámetros de buenas prácticas de prescripción y proporcionan al paciente una terapia segura, apropiada y eficaz con medicamentos correctos. Las prescripciones se clasificaron en (16):

 Prescripción adecuada: están exentas de errores de prescripción.

 Prescripción inadecuada: presentan al menos un factor considerado como error de prescripción.

Complicaciones: son todas aquellas manifestaciones clínicas que presentan los pacientes luego de recibir nutrición parenteral total, y que pueden ser producto de un mal manejo de la terapia nutricional. Las complicaciones se clasificaron en (55,66):

 Mecánicas: neumotórax, hemotórax, punción arterial, embolia gaseosa, malposición del catéter, trombosis venosa, flebitis.

 Microbiológicas: sepsis por catéter.

 Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones vitamínicas, alteraciones de oligoelementos, hiperglucemia, hipoglucemia y azotemia.

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2.2.3. Modalidad de la investigación

La modalidad de la investigación fue cualitativa y cuantitativa ya que ninguna investigación es pura.

 Cualitativa: porque se realizó un análisis bibliográfico acerca de errores de prescripción y protocolo de nutrición parenteral.

 Cuantitativa: porque se analizó con cifras los datos obtenidos sobre errores de prescripción en la nutrición parenteral.

2.2.4. Tipo de investigación

Descriptiva: porque se analizó la manifestación del fenómeno en estudio; se observó la falta de un protocolo de nutrición parenteral total como instrumento de aplicación para el hospital Teófilo Dávila, en la que se pueda identificar, describir y explicar cómo se desarrollan los rasgos particulares del problema y las causas por las que ocurren los errores de prescripción y dar solución a esta problemática.

Documental: porque se analizaron los errores de prescripción, y se trabajó con la revisión de la información de las historias clínicas de cada paciente. También se revisaron documentos relacionados a nutrición parenteral total y otros aspectos descritos en el marco teórico con la finalidad de ampliar y profundizar conceptualizaciones, mediante las cuales se pudo sintetizar el antecedente y sobre todo, fundamentar científicamente las variables en estudio en base a libros, revistas y artículos científicos, con un análisis y comparación de los datos obtenidos en la investigación con lo que describe la literatura.

De campo: porque se realizó el estudio mediante la observación y recopilación de información con el uso de fichas de recolección de datos en el lugar de la investigación, específicamente en el departamento de Estadística del Hospital Teófilo Dávila, que permitió buscar los datos de interés para el estudio y conocer las causas que originan el problema, con datos reales en el periodo de tiempo establecido en la investigación.

2.2.5. Métodos

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2.2.5.1. Métodos teóricos

Histórico-lógico: lo lógico y lo histórico se complementan y se relacionan mutuamente, el método lógico se fundamenta con los datos que el método histórico le brinda, es así que constituye un simple razonamiento especulativo. En la presente investigación, se aplicó este método debido a que permitió la revisión de las prescripciones de la nutrición parenteral en los pacientes en estudio durante un determinado periodo y que se encuentran en las historias clínicas para analizar y clasificar los errores de prescripción en la nutrición parenteral y determinar las complicaciones producidas por estos errores, es decir, si cada tipo de error de prescripción se relaciona directamente con la complicación correspondiente en los pacientes que reciben nutrición parenteral. Inductivo-deductivo: el método inductivo es un método científico que obtiene conclusiones generales a partir de premisas particulares; en cambio el método deductivo es aquel que parte de lo general a lo especifico. En la presente investigación se utilizó este método debido a que permitió en primer lugar explicar e identificar las particularidades en los tipos de errores de prescripción en la nutrición parenteral en los pacientes, para luego conocer de manera general la situación actual sobre las diferentes complicaciones presentadas en los mismos; posteriormente, determinado el problema, se estableció el diseño general de un protocolo de prescripción de nutrición parental que ayude a disminuir los errores particulares de prescripción para prevenir las complicaciones potenciales que pueden manifestarse en los pacientes.

Analítico-sintético: se complementan y tratan de reconstruir un todo en resumen, es decir, realizan el análisis de forma aislada de los elementos en estudio los cuales en el transcurso de la investigación se asocian entre sí para establecer la relación correspondiente. En la presente investigación se utilizó este método debido a que permitió realizar el análisis de todos los errores de prescripción presentados en las formulaciones de nutrición parenteral en el grupo de pacientes en estudio y así determinar y realizar un compendio de los errores más comunes presentados, como además, el análisis de las complicaciones asociadas a estos.

2.2.5.2. Método empírico

Análisis documental: este método se refiere a un conjunto de operaciones encaminadas a representar un documento y su contenido bajo una forma diferente de su forma original. En la presente investigación se utilizó este método debido a que permitió realizar el análisis de las historias clínicas de los pacientes e identificar los

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errores en las prescripciones de las formulaciones de nutrición parenteral y las complicaciones producidas por éstas, ya sean mecánicas, metabólicas o microbiológicas, para establecer un documento que resuma las particularidades encontradas y conocer la frecuencia con que se presentan. Además, este método es indispensable porque mediante la revisión de fundamentos teóricos se pudo elaborar el protocolo de prescripción de nutrición parental orientada a minimizar los errores de prescripción y por ende, la manifestación de las complicaciones a causa de estos errores.

2.2.6. Técnicas e Instrumentos

La técnica utilizada en la presente investigación fue el análisis documental a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes adultos con nutrición parenteral total en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala y los instrumentos utilizados fueron las fichas de recolección de datos (Anexos 2-5).