From Global to Targeted Weak Convergence

De acuerdo con Gil del Río, las ametropías se dividen en focales y afocales, teniendo a su vez divisiones cada una de ellas. Al respecto, el mismo Gil del Río señala: Esta clasificación se realiza considerando la forma de fascículo refractado

y la posición de la imagen óptica, elaborada por el sistema dióptrico ocular, ocupa con relación a la pantalla retiniana.

Grafico 4. Defectos de refracción Fuente: (Bernal, 2008)

Las ametropías se clasifican en dos grupos:

Esféricas: Se caracterizan por que el valor dióptrico de la ametropía es el mismo en todas las secciones meridianas del ojo. En esta forma de ametropía los rayos procedentes de un punto objeto se reúnen en un punto imagen (teóricamente). Las dos formas fundamentales de ametropía esférica son: Miopía e Hipermetropía, se dan por las estructuras refringentes del ojo (córnea, H. Acuoso, Cristalino, H. Vítreo, Retina).

Cuando estas estructuras no están equilibradas, su etiología puede ser:

 Axial: El eje anteroposterior del ojo es mayor o menor que la dimensión o eje normal.

 De posición: Cuando los medios refringentes (principalmente el Cristalino) están delante o detrás de su posición normal.

 De curvatura: Las estructuras refringentes del ojo tienen una curvatura mayor o menor de lo normal.

 De índice: Cuando el índice de refracción de alguno de los medios refringentes está alterado.

Cilíndricas: En la ametropía de tipo cilíndrico la refracción del ojo varía en los diferentes meridianos, por lo cual los rayos procedentes de un mismo punto objeto no van a reunirse en un mismo foco, sino en focos diferentes, según sea el meridiano del ojo que atraviesan.

En la práctica, las ametropías esféricas se presentan asociadas, con una gran frecuencia, a cierto grado de astigmatismo. (Solano & Schoonewolff , 2013)

Tipos de Ametropías

La miopía, hipermetropía son ametropías esféricas. Miopía

Reseña Histórica

La Génesis de la Miopía dista mucho de ser totalmente conocida, pero en el transcurso de los últimos años se han formado una serie de conceptos que nos van acercando a la solución real y definitiva del problema de la aparición y evolución de la Miopía, el concepto de miopía ha sufrido variaciones en el transcurso de los años, ya que primitivamente solo existía la idea de que esta anomalía de refracción era solo debida a una expansión longitudinal del eje ocular.

"En el año 1611, Juan Kleper, supuso que la miopía era debida a que los rayos procedentes del infinito formaban su foco por delante de la retina” "Donders comprobó que la refracción de la córnea no variaba directamente con el estado de refracción ocular, por la cual daba a las dimensiones del eje el factor determinante principal de la refracción del ojo".

En 1895. Schnabel puso de manifiesto que la longitud del eje del ojo emétrope y del miope débil son del mismo valor, en tanto que la del miope elevado es de una longitud mucho mayor. Esto llevó a la conclusión de que si bien la longitud del eje es la causa principal de la Miopía elevada, no es el único factor determinante del ojo miope.

considerada, cualquiera que fuese su grado, como un crecimiento exagerado del eje, en tanto que el valor dióptrico de la córnea y cristalino permanecía constante, Mawas insiste en 1934, en la necesidad de considerar a la Miopía desde un plano biológico y no simplemente como una anomalía de refracción. (Gil del Río, óptica fisiológica clínica. P. 439)

Importancia:

El estudio de la Miopía debido a que cuando se presenta en forma PATOLÓGICA o DEGENERATIVA, tiende a traer grandes complicaciones en la estructura anatómica ocular, por ejemplo se puede producir desprendimientos de retina, hemorragias vítreas, media luna miópica, etc.; al detectar éstas anomalías patológicas se deberá remitir al Oftalmólogo para el tratamiento adecuado. (Gil del Río. Óptica fisiológica clínica. P. 440)

Concepto y Causas:

Es un defecto de la refracción consistente de la excesiva longitud del eje ocular o por un elevado valor refractivo de las dioptrías, los rayos de luz que llegan paralelos forman su foco antes de llegar a la retina,

Una primera causa de miopía consiste en que el ojo es más grande que lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la córnea y la retina es mayor que lo normal, lo que hará que la retina esté por detrás del punto donde normalmente la córnea y el cristalino deben enfocar la imagen.

Otra causa habitual, la córnea o el cristalino tenga un poder óptico mayor al que debería, si la córnea o el cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor convexidad que la normal, harán que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamaño del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior, el punto de enfoque está por delante de la retina. (Duke, 2015)

Las figuras 5, 6 y 7 nos explican gráficamente la CONDICIÓN ÓPTICA del ojo miope, en la figura 6 el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El PODER ÓPTICO del ojo no ha cambiado, por lo

que el punto F se desplaza hacia atrás, acercándose a la retina o superponiéndose a ella (Duke, 2015).

En la figura 7 vemos un ojo miope que mira al infinito, los rayos de luz son paralelos, ya sea por un mayor poder óptico de la córnea y cristalino o por un diámetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina.

Gráfico 5. Condición Óptica, Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina. Fuente. (Duke, 2015)

Gráfico 6. Poder Optico, Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina Fuente. (Duke, 2015)

Gráfico 7. Miopía

Características Anatómicas:

Los ojos miopes son típicamente grandes, con pupilas midriátricas y cámara anterior profunda, en las Miopías elevadas existe una pseudodesviación por un ángulo principalmente levemente negativo.

Etiología:

 Genética: Se da por factores hereditarios dominantes.

 Congénita: Se obtiene durante la etapa de gestación, en los trastornos nutritivos.

 Adquirida: Se presenta por una patología asociada. Clasificación:

Miopía Primaria

Se presenta, en ojos aparentemente sanos, en estos casos el aplanamiento corneal destinado a compensar el alargamiento ocular propio del desarrollo ha sido insuficiente, aparece tempranamente en la infancia y aumenta con el desarrollo ocular. Debido a la falta de lesiones anatómicas, la visión corregida con lentes es normal.

Gráfico 8. Miopía

Tipos Estructurales:

La Miopía primaria se presenta bajo distintas modalidades:

a) Miopía Axial: Por aumento del diámetro del eje anteroposterior del ojo, se presenta con cierta frecuencia, las pequeñas desviaciones de lo normal, ya que el radio de la córnea normal varía entre los límites de 7 a 8.5mm, que pueden ser de importancia notable, pues una variación de 1mm, producirá una alteración refractiva de 6.00 Dpt.

b) Miopía de Curvatura: Puede ir acompañada de un aumento de la curvatura de la córnea o de una o de ambas superficies del cristalino, el aumento de la curvatura del cristalino es rara, va en correspondencia con el estado de la córnea, el cristalino suele ser plano en la Miopía Axial, como si tendiera a corregir el error.

c) Miopía de Índice: Por aumento en el índice de refracción del cristalino, o por una alteración del índice de refracción de los humores acuoso o vitreo, aunque nunca puede ser tan marcada que produzca un efecto apreciable.

d) Miopía de Posición: Por una posición anormalmente anterior del cristalino

Gráfico 9.Miopia primaria tipos estructurales Fuente Gil del Rio OPTICA FISIOLOGICA CLINICA

Miopía Nocturna

Es una forma de miopía de curvatura, que en la actualidad ocupa un importante lugar entre los problemas de óptica fisiológica, la falta de iluminación ambiental, la ausencia de contrastes y el carecer de puntos de fijación, provoca incluso en

personas emétropes, una acomodación excesiva, que clínicamente se traduce por miopías hasta el orden de - 1.5 dioptrías.

Su origen es muy discutido, pues intervienen en su génesis diversos factores, en los que hay que destacar la aberración cromática (efecto de Purkinje), la aberración esférica y e! aumento de la curvatura de las caras del cristalino.

La aberración cromática: Explicaría una parte de cierta importancia, ya que el desplazamiento del máximo de eficacia espectral en visión diurna y nocturna justificaría una Miopía de -0.40, según Griffin y Wald, y de -0.50 a -0.75 dioptrías, según el italiano Ronchi, Wald y Griffin atribuyen a la aberración cromática el papel productor exclusivo de la Miopía nocturna.

La aberración esférica: Se la ha atribuido en parte, el origen de la Miopía nocturna, pues al dilatarse la pupila en la oscuridad entran en funcionamiento zonas apartadas del eje óptico que refractarían más intensamente los rayos incidentes. Realmente, a esta aberración sólo se le puede atribuir una parte del fenómeno para Cabello, Otero, Plaza y Ríos, sólo - 0.25 dioptrías como máximo. Otero y Aguilar, mediante pupilas artificiales, creen demostrar la débil influencia de la aberración esférica. (Gil del Río. Óptica fisiológica clínica. P. 474)

Miopía Degenerativa

Se incluyen entidades clínicas caracterizadas por alteraciones degenerativas especialmente a nivel del polo posterior y por tener un carácter eminentemente evolutivo, morfológico o traumático, para cada grupo existirán entonces manifestaciones clínicas particulares que deberán ser aconsejadas en forma individualizada. (Herreman, R. Manual de Refractometria clínica. P. 40.)

Incidencia:

Es mucho menos frecuente que la primaria, ya que sólo representa el 4 % de las miopías. Al igual que la anterior, se presenta con mucha mayor frecuencia en ciertos grupos raciales (chinos, japoneses, árabes y judíos).

Cuadro Clínico:

La Miopía degenerativa figura 10, aparece en la infancia aunque puede estar presente desde el nacimiento, el ataque es habitualmente bilateral, sé trata de ojos grandes, prominentes, con córnea plana, cámara anterior profunda, midriasis y lesiones degenerativas a nivel del polo posterior, proporcionales al grado de Miopía y al tiempo de evolución de ésta.

Las lesiones degenerativas de vítreo determinan la presencia de fenómenos entópticos, además de la visión borrosa y de los fenómenos entópticos, existe frecuentemente una deficiente percepción cromática y una hipersensibilidad a la luz, debidas probablemente a las lesiones retino ceroideas. Todo lo anterior determina que la mejor corrección óptica no siempre proporciona una A.V. óptima.

Las modificaciones en la rigidez escleral que presentan estos pacientes pueden enmascarar un glaucoma, por lo que deberá siempre hacerse tonometría por aplanación y no por indentación. Como complicaciones frecuentes, se han reportado el desprendimiento de retina, el glaucoma, la catarata de tipo nuclear y capsular posterior, la presencia de trombosis y hemorragias ceroideas. Existen casos de Miopía degenerativa uniocular, generalmente a nivel del ojo derecho acompañada de ambliopía con carácter no evolutivo.

Grafico 10. Miopía Degenerativa, cuadro clínico Fuente: Gil del Rio OPTICA FISIOLOGICA CLINICA

Miopía Patológica de Curvatura:

Este tipo de miopía es consecuencia a trastornos corneales o cristalinianos.

En las heridas y degeneraciones cornéales habitualmente la miopía se acompaña de astigmatismos importantes, como lo ejemplifica perfectamente el queratócono.

El cristalino puede ser igualmente sitio de deformaciones importantes que determinan un aumento en su curvatura, como ocurre en la esferofaquia, la ectopia lentis y las subluxaciones del Marfan o del Marchesani. En las parecías del músculo ciliar, así como en las rupturas zonulares, existe un incremento en la curvatura del Cristalino

Miopía Patológica de Índice:

La Miopía patológica de índice ocurre como consecuencia de cambios precataratosos, en la diabetes, puede haber en forma transitoria, un aumento en el índice de refracción del cristalino. Ocurren cambios refractométricos en los pacientes diabéticos en los cuales existen fluctuaciones importantes en las glicemias. Las altas y bajas de la glucosa en sangre determinan cambios en la hidratación del cristalino, provocando Miopía la hiperglicemia e Hipermetropía la hipoglicemia. (Gil del Río. ÓPTICA FISIOLÓGICA CLÍNICA. P. 47.)

Miopía Patológica de Posición

Esta Miopía ocurre cuando el cristalino se encuentra desplazado hacia adelante, como ocurre en el Marfan, en el Marchesani o como consecuencia de traumatismos oculares con ruptura parcial de la Zónula de Zinn. Cuando la subluxación es oblicua, a la miopía se agrega invariablemente un astigmatismo importante.

Gráfico 11. Miopía Progresiva y Mligna Fuente: (Becker, 1964)

Hipermetropía

La hipermetropía es mucho menos frecuente que la miopía por lo tanto, se le conoce menos. Utilicemos nuevamente el símil de la cámara fotográfica para entender el mecanismo de esta ametropía. Al construir la cámara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que están al infinito sobre la película, y se diseñó de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometió uno de tres errores al construir la cámara.

En primer lugar, hizo que la caja fuera más corta, por lo que la película está más cerca de la lente de lo que debería, enfocada al infinito, la lente formará la imagen detrás de la película, por lo que la fotografía estará fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamaño adecuado, colocara la lente un poco por detrás de su posición normal, lo que se traducirá en una situación en todo semejante a la anterior.

Finalmente, siendo tamaño de caja y posición de lente los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta lente hará que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrás del foco teórico calculado, es decir, por detrás de la película. En todos los casos la imagen se formará detrás de la película haciendo que la fotografía esté fuera de foco. Al fotografiar un objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla está en la relación potencia de la lente /posición de la lente/ posición de la película. (Estévez , y otros, 2011)

¿Qué ocurre entonces en el sujeto hipermétrope?

Pues bien, el hipermétrope, al igual que el miope, ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 12 y 13 nos explican gráficamente esta situación.

Grafico 12. Ojo hipermétrope en visión lejana. La imagen se enfoca por detrás de la retina. Fuente: (Estévez , y otros, 2011)

Grafico 13. Ojo hipermétrope en visión cercana. La imagen se enfoca también por detrás de la retina Fuente: (Estévez , y otros, 2011)

La hipermetropía se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente más corto que lo normal, la imagen enfocada por la córnea o el cristalino caerá por detrás de la retina, de igual forma el ojo puede ser de tamaño normal pero la córnea puede ser más plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder óptico de estas estructuras será menor y no podrán hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrás de ella.

En la figura 12 se ejemplifica la condición óptica del ojo hipermétrope para la visión lejana, el ojo tiene la capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero ésta es insuficiente, por lo que el foco cae por detrás de la retina: la visión, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 13 el mismo ojo observa un objeto cercano, si normalmente en la visión cercana el ojo tiene que acomodar para enfocar

correctamente (abombar más el cristalino), el ojo hipermétrope tiene que hacerlo aún más que el emetrope, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la visión borrosa cercana.

Las molestias del hipermétrope difieren de las del miope por la sencilla razón de que el hipermétrope sí cuenta con un mecanismo para intentar visualizar mejor, la acomodación, es decir el esfuerzo del músculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello mayor poder óptico al ojo e intentar así enfocar la imagen sobre la retina. Ésta es la razón por la cual el hipermétrope presenta dificultad visual de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante un esfuerzo de la acomodación.

Esto se traduce en molestia e irritación ocular, e incluso en cefalea, un dato interesante consiste en que los niños muy pequeños son habitualmente hipermétropes, pero esta situación se corrige espontáneamente conforme el niño crece, ya que los ojos crecen también. La hipermetropía es hereditaria, por lo que los hijos de hipermétropes tienden a ser igualmente hipermétropes. Similar a la miopía, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle. (Estévez , y otros, 2011)

Presbicia

La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada, en páginas anteriores mencionamos que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura del cristalino para hacerlo más convexo y poder así enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en él en forma divergente. Se dijo igualmente que esto se logra con la contracción del músculo ciliar, que libera la tensión del cristalino permitiendo que éste se abombe gracias a su elasticidad propia.

Para entender mejor este fenómeno, comparémoslo a lo que ocurre con un globo de látex. Inflemos un globo, su forma final es la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos opuestos del globo y comprimámoslos, el globo se aplana ésta es la posición de reposo del cristalino para la visión lejana. Relajando paulatinamente la compresión que ejercemos sobre el globo, éste adquiere poco a

poco su forma esférica original, éste es el proceso de acomodación.

Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad, si bien el músculo ciliar al contraerse lo relaja, la pérdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar así su poder de refracción. El cristalino ya no es capaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visión lejana, presenta una visión cercana defectuosa. Este fenómeno ocurre, en todo mundo sin excepción, después de los cuarenta años de edad.

Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermétrope, es fácil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que él ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermétrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. (Duke, 2015)

Síntomas

El sujeto nota que tiene dificultad para leer letras pequeñas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas, conforme avanza el problema la situación se torna más incapacitante. De todos es bien conocida la expresión: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por más que se aleje el objeto de la vista, la visión sigue siendo defectuosa.

Ametropías Astigmáticas

El astigmatismo es una situación óptica tan frecuente como la miopía pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos más contacto con lentes esféricas que con lentes cilíndricas, por lo que