How permissions are assigned

 Avandamet  Avandaryl  Avandia

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Diabetes: el paciente probó con cuatro de los siguientes: biguanide, sulfonylurea, insulina, incretin mimetic, un inhibidor de DPP-4, meglitinide y pioglitazone. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses Otros criterios N/C

S

ABRIL

Productos afectados

 Sabril

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Convulsiones parciales complejas (CPS): para uso como tratamiento complementario. Espasmos infantiles (IS): diagnóstico de espasmos infantiles. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura 12 meses

Otros criterios Aprobar la continuación del tratamiento previo. CPS: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, (F/C/I) dos antiepilépticos del formulario [p. ej., Lamictal (lamotrigine), Depakene (valproic acid), Dilantin (phenytoin)].

S

AMSCA

Productos afectados

 Samsca

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Diagnóstico de hiponatremia significativa (euvolémica o hipervolémica). El tratamiento se ha iniciado o reiniciado en las instalaciones de un hospital antes del alta.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Duración de la autorización: 30 días

S

ANDOSTATIN

Productos afectados

 Octreotide Acetate

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Acromegalia (inicial): diagnóstico de acromegalia mediante uno de los siguientes: nivel de hormona de crecimiento (GH) en suero en el momento del diagnóstico mayor que 1 ng/ml después de una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas, o niveles elevados de IGF-1 en suero en el momento del diagnóstico, en comparación con los valores de referencia normales según la edad y el sexo. Respuesta inadecuada a la cirugía, la radioterapia o al tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline), o el paciente no es candidato para la cirugía, la radioterapia o el tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline). Tumores carcinoides, tratamiento sintomático de la diarrea o el enrojecimiento (inicial): diagnóstico de tumor carcinoide metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea severa o el enrojecimiento. Tumores peptídicos intestinales vasoactivos, tratamiento sintomático de la diarrea (inicial): diagnóstico de tumor peptídico intestinal vasoactivo metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea asociada con tumores peptídicos intestinales vasoactivos. Diarrea inducida por quimioterapia o radiación contra el cáncer (inicial): diagnóstico de diarrea con o sin complicaciones debido a quimioterapia o radiación simultánea contra el cáncer. Tumor carcinoide: diagnóstico de tumor carcinoide. Reautorización (todo excepto tumor carcinoide): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Sandostatin. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C

Duración de la cobertura

Tumor carcinoide: 6 meses. Acromegalia (inicial): 6 meses, (reautorización): 12 meses. Otros usos (todos): 6 meses

Otros criterios Diarrea sin complicaciones, debido a quimioterapia o radiación

simultánea contra el cáncer: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, (F/C/I) un tratamiento estándar (p. ej., loperamide). Diarrea relacionada con el VIH/sida: F/C/I del/al tratamiento estándar (p. ej., loperamide, diphenoxylate con atropine). Tumor carcinoide: aprobar la continuación del tratamiento.

S

ANDOSTATIN

(

MARCA

)

Productos afectados

 Sandostatin

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Acromegalia (inicial): diagnóstico de acromegalia mediante uno de los siguientes: nivel de hormona de crecimiento (GH) en suero en el momento del diagnóstico mayor que 1 ng/ml después de una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas, o niveles elevados de IGF-1 en suero en el momento del diagnóstico, en comparación con los valores de referencia normales según la edad y el sexo. Respuesta inadecuada a la cirugía, la radioterapia o al tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline), o el paciente no es candidato para la cirugía, la radioterapia o el tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline). Tumores carcinoides, tratamiento sintomático de la diarrea o el enrojecimiento (inicial): diagnóstico de tumor carcinoide metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea severa o el enrojecimiento. Tumores peptídicos intestinales vasoactivos, tratamiento sintomático de la diarrea (inicial): diagnóstico de tumor peptídico intestinal vasoactivo metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea asociada con tumores peptídicos intestinales vasoactivos. Diarrea inducida por quimioterapia o radiación contra el cáncer (inicial): diagnóstico de diarrea con o sin complicaciones debido a quimioterapia o radiación simultánea contra el cáncer. Tumor carcinoide: diagnóstico de tumor carcinoide. Reautorización (todo excepto tumor carcinoide): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Sandostatin (marca).

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C

Duración de la cobertura

Tumor carcinoide: 6 meses. Acromegalia (inicial): 6 meses, (reautorización): 12 meses. Otros usos (todos): 6 meses

Otros criterios Diarrea sin complicaciones, debido a quimioterapia o radiación

simultánea contra el cáncer: fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, (F/C/I) un tratamiento estándar (p. ej., loperamide). Diarrea relacionada con el VIH/sida: F/C/I del/al tratamiento estándar (p. ej., loperamide, diphenoxylate con atropine). Todos los usos: fracaso de la octreotide genérica. Tumor carcinoide: aprobar la continuación del tratamiento.

S

ANDOSTATIN

L

AR

Productos afectados

 Sandostatin Lar Depot

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Acromegalia (inicial): diagnóstico de acromegalia mediante uno de los siguientes: nivel de hormona de crecimiento (GH) en suero en el momento del diagnóstico mayor que 1 ng/ml después de una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas, o niveles elevados de IGF-1 en suero en el momento del diagnóstico, en comparación con los valores de referencia normales según la edad y el sexo. Respuesta inadecuada a la cirugía o la radioterapia, o al tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline), o el paciente no es candidato para la cirugía o la radioterapia, o el tratamiento con un antagonista de la dopamina (p. ej., bromocriptine, cabergoline). Tumores carcinoides, tratamiento sintomático de la diarrea o el enrojecimiento (inicial): diagnóstico de tumor carcinoide metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea severa o el enrojecimiento. Tumores peptídicos intestinales vasoactivos, tratamiento sintomático de la diarrea (inicial): diagnóstico de tumor peptídico intestinal vasoactivo metastásico, para el tratamiento sintomático de la diarrea asociada con tumores peptídicos intestinales vasoactivos. Tumor

carcinoide: diagnóstico de tumor carcinoide. Reautorización (todo excepto tumor carcinoide): documentación de respuesta clínica positiva al

tratamiento con Sandostatin LAR. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Tumor carcinoide: 6 meses. Acromegalia (inicial): 6 meses, (reautorización): 12 meses. Otros usos (todos): 6 meses Otros criterios Tumor carcinoide: aprobar la continuación del tratamiento.

S

EROSTIM

Productos afectados

 Serostim

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Emaciación a causa del VIH (inicial): diagnóstico de la caquexia o emaciación asociada con el VIH definida como uno de los siguientes: pérdida involuntaria de peso mayor que el 10 % en los últimos 12 meses, o pérdida involuntaria de peso mayor que el 7.5 % en los últimos 6 meses, o pérdida de la masa celular corporal (BCM) del 5 % en 6 meses, o índice de masa corporal (IMC) menor que 20 kg/m2, o (en hombres) BCM menor que el 35 % del peso corporal total (TBW) e IMC menor que 27 kg/m2, o (en mujeres) BCM menor que el 23 % del TBW e IMC menor que 27 kg/m2. Evaluación nutricional desde que se manifestó por primera vez la emaciación. Se ha optimizado el tratamiento antirretroviral para reducir la carga viral. El paciente no ha bajado de peso como resultado de otras condiciones subyacentes tratables (p. ej., depresión, complejo

Mycobacterium avium, diarrea crónica infecciosa o cáncer, excepto el

sarcoma de Kaposi limitado a la piel o las membranas mucosas).

Emaciación a causa del VIH (reautorización): signos de respuesta positiva al tratamiento (es decir, aumento del 2 % o más en el peso corporal o BCM). No se ha alcanzado uno de los siguientes objetivos o metas: peso, BCM, IMC. Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta N/C Duración de la cobertura

Inicial: 3 meses. Reautorización: 6 meses

S

IGNIFOR

Productos afectados

 Signifor

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Enfermedad de Cushing (inicial): diagnóstico de enfermedad de Cushing endógena (es decir, el hipercortisolismo no es el resultado de la

administración crónica de una dosis alta de glucocorticoides). La cirugía de la pituitaria no ha sido curativa para el paciente O el paciente no es candidato para la cirugía de la pituitaria. (Reautorización): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Signifor.

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

Recetado por un endocrinólogo, o en consulta con este.

Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses. Reautorización: 12 meses

S

IMPONI

Productos afectados

 Simponi

Criterios de

autorización

previa

Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no estén excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/C Información médica requerida

Artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante (reautorización): documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Simponi. Colitis ulcerosa (reautorización):

documentación de respuesta clínica positiva al tratamiento con Simponi y el paciente no está recibiendo Simponi en combinación con uno de los siguientes: DMARD biológico [p. ej., Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Cimzia (certolizumab), Orencia (abatacept)] o inhibidor de las cinasas Janus [p. ej., Xeljanz (tofacitinib)].

Restricciones de edad N/C Restricciones sobre el profesional que receta

RA (inicial) o AS (inicial): recetado o recomendado por un reumatólogo. PsA (inicial): recetado o recomendado por un reumatólogo o

dermatólogo. UC (inicial): recetado o recomendado por un gastroenterólogo.

Duración de la cobertura

UC (inicial): 10 semanas. UC (reautorización): 12 meses. RA, AS, PsA: 12 meses

Otros criterios Artritis reumatoide (RA): tratamiento simultáneo con methotrexate (p. ej., Rheumatrex, Trexall) o historial de fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, 1 DMARD (p. ej., Rheumatrex/Trexall (methotrexate), Arava (leflunomide), Azulfidine (sulfasalazine)). Espondilitis

anquilosante (AS): historial de fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, 2 o más NSAID. Colitis ulcerosa (UC): el paciente es dependiente de corticoesteroides (es decir, una incapacidad para disminuir satisfactoriamente el uso de corticoesteroides sin que reaparezcan los síntomas de UC), o historial de fracaso o contraindicación de, o intolerancia a, uno de los siguientes: aminosalicilatos orales,

corticoesteroides orales, azathioprine o 6-mercaptopurine. El paciente no está recibiendo Simponi en combinación con uno de los siguientes: DMARD biológico [p. ej., Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab), Cimzia (certolizumab), Orencia (abatacept)] o inhibidor de las cinasas Janus [p. ej., Xeljanz (tofacitinib)].

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