Productos afectados
Clozapine Tableta Oral Dispersable de
Fazaclo Tableta Oral Dispersables de 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG150 MG,200 MG
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión
Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.
Información médica necesaria
El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
COMETRIQ
Productos afectados
Cometriq (Dosis diaria 100 mg)
Cometriq (Dosis diaria 60 mg)
Cometriq (Dosis diaria 140 mg)Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, NSCLC con reordenamientos de RET. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El cáncer de tiroide medular es sintomático, progresivo o metastásico. El cáncer pulmonar no microcítico es con reordenamientos del gen RET.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
COTELLIC
Productos afectados
CotellicCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
COPAXONE
Productos afectados
Copaxone Subcutáneo 20 MG/ML, 40 MG/ML Criterios PA Detalles de los criteriosUsos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, primer episodio clínico de MS.
Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
CYSTAGON
Productos afectados
Cystagon
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o mediante la prueba de ADN.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
DAKLINZA
Productos afectados
Daklinza tableta oral 30 MG, 60 MG Criterios PA Detalles de los criteriosUsos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, infección por hepatits crónica C del
genotipo 1, 2 o 4. Criterios de
exclusión
Usar con un inductor fuerte de CYP3A, incluido el phenytoin, carbamazepine, rifampin y hierba de San Juan.
Información médica necesaria
Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de HCV ARN en suero antes de empezar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensado o descompensado [Clase Child Turcotte Pugh B o C]), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de variantes
asociadas a la resistencia (por ejemplo, polimorfismo NS3 Q80K) cuando sea aplicable, estado de trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de
cobertura y duraciones específicas de aprobación se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
De 12 a 24 semanas dependiendo de la base del hospedero y de factores virales.
.
Otros criterios Para coinfección por HCV/VIH, el paciente cumple con los criterios para el régimen solicitado.
DEFERASIROX
Productos afectados
Exjade
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones sanguíneas: pretratamiento el nivel de ferritina sérica es mayor que 1000 mcg/L.
Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT):
a) Para el inicio de la terapia con deferasirox, pretratamiento de la
concentración de hierro en el hígado (LIC), medida por medio de una biopsia de hígado o mediante un método autorizado por la FDA , es de por lo menos 5 mg de hierro por gramo de peso de peso seco de hígado (mg Fe/g dw) y los niveles de ferritina sérica en el pretratamiento son superiores a 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas. con 1 mes de diferencia,
b) Para la continuación de la terapia con deferasirox: la LIC actual es superior a 3 mg Fe/g dw o la terapia con deferasirox será retenida hasta que la LIC esté por encima de 5 mg Fe/g dw.
Restricciones etarias
2 años de edad o mayor
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
DIAZEPAM
Productos afectados
Diazepam Intensol
Diazepam Tableta Oral
Diazepam Solución oral 1 MG/ML Criterios PA Detalles de los criteriosUsos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol o para su uso como
complemento en el alivio de los espasmos del músculo esquelético o para la terapia complementaria en el tratamiento de trastornos convulsivos y 2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio de la terapia con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia
alternativa.) Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ELIDEL
Productos afectados
Elidel
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, la soriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
1) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la psoriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro o 2) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la dermatitis atópica leve a moderada (eczema). Restricciones
etarias
2 años de edad o mayor
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a por lo menos un esteroide tópico de potencia media o mayor cuando no se utilizará Elidel en los pliegues de la piel del cuerpo y del rostro, los genitales, las axilas, o alrededor de los ojos.
EMSAM
Productos afectados
Emsam
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Pheochromocytoma. Información médica necesaria
1) El paciente será monitoreado de cerca para controlar los pensamientos o comportamiento suicidas, el agravamiento clínico y los cambios inusuales en el comportamiento y 2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento con cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropion, trazodone, mirtazapine, SNRIs (por ej., venlafaxine), SSRIs (por ej., citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ej., amitriptyline, nortriptyline) o 3) El paciente no puede tragar fórmulas orales.
Restricciones etarias
12 años de edad o mayor.
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ENTRESTO
Productos afectados
EntrestoCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.
Criterios de exclusión
Historia de angioedema relacionado con terapia previa de inhibidores ACE o ARB. Uso concomitante de inhibidores ACE. Uso concomitante de aliskiren en un paciente con diabetes. Embarazo.
Información médica necesaria N/A Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
EPO
Productos afectados
Procrit
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, anemia a causa de los síndromes mielodisplásicos (MDS), anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), anemia en la artritis reumatoidea (RA), anemia a causa del tratamiento para hepatitis C (ribavirin en combinación con interferón alfa o peginterferon alfa). Criterios de
exclusión
Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide. Uso para facilitar la donación preoperatoria de sangre autóloga.
Información médica necesaria
Para todo tipo de usos excepto quirúrgico: 1) Pretratamiento (sin tratamiento con eritroproyetina el mes anterior) Hgb es inferior a 10 g/dL (inferior a 9 g/dL para la anemia solo en CHF) y
2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con
eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos 1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.
Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia mielosupresiva para cáncer: 1) Para la terapia inicial, se esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia, y
2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL.
Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dl O la Hgb es mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dl Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia asintomática, y
2) Pretratamiento el nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/mL, y
3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.
Requisitos adicionales para VIH: 1) Uso concomitante de zidovudine en una dosis máxima de 4200 mg por semana, y
2) Para la terapia inicial, pretratamiento el nivel de la eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/mL, y
3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.
Requisitos adicionales para anemia a causa del tratamiento para CHF, RA, hepatitis C
Criterios PA Detalles de los criterios
o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: 1) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.
En el caso de cirugías: 1) El paciente tiene programada una cirugía no vascular, no cardíaca, electiva , y
2) Pretratamiento la Hgb es mayor que 10 pero no más de 13 g/dL. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 12 semanas.
Otros criterios La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte.
A o Parte B ya que el medicamento es recetado y suministrado o administrado por los individuos (por ej. se usa para el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis,o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un servicio médico). La cobertura incluye su uso en pacientes con anemia cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: Los requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido a una reciente transfusión.
ERIVEDGE
Productos afectados
Erivedge
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 1) el paciente tiene carcinomas de células basales en metástasis distante (BCC), o 2) el paciente ha sido sometido a cirugía y/o radioterapia para el BCC y padece enfermedad residual o recurrente después de la cirugía y/o la radioterapia, o 3), tanto la cirugía como la radiación están
contraindicadas o no son apropiadas para el paciente. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
ESBRIET
Productos afectados
Esbriet
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Solo revisión inicial, El paciente no tiene un etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia pulmonar quirúrgica.
Si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica, el diagnóstico está respaldado por una discusión multidisciplinaria entre por lo menos un radiólogo y un neumólogo que tienen experiencia en fibrosis pulmonar idiopática. El profesional que receta recogerá pruebas de función hepática (LFT) de acuerdo al cronograma recomendado en el prospecto. Para comenzar y continuar, Esbriet no se usará en combinación con Ofev. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas Neumonólogo. Duración de la cobertura
Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual.
Otros criterios Solo para la continuación, el paciente ha experimentado una disminución en la progresión de la enfermedad. El AST (aspartato-aminotransferasa) o la ALT (alanina-aminotransferasa) es mayor que 5 veces el límite superior de la normalidad (ULN) O el AST o la ALT no es mayor que 3 veces y menor que 5 veces el ULN con síntomas o hiperbilirubinemia.
FABRAZYME
Productos afectados
FabrazymeCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó por medio de un ensayo enzimático que muestra la deficiencia de alfa-galactosidasa en la actividad enzimática o por medio de una prueba de ADN. El paciente tiene signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Fabry.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
FARYDAK
Productos afectados
Farydak
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente ha recibido por lo menos 2 regímenes anteriores, que incluyen bortezomib y un agente inmunomodulador. Farydak se administrará en combinación con bortezomib y dexamethasone.
Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
Otros criterios Los pacientes pueden no sufrir infarto de miocardio reciente o angina inestable, un antecedente del segmento ST o elevación de la onda T clínicamente significativo, o un intervalo QTC mayor o igual que 450 ms. El paciente puede no tener electrolitos séricos fuera del rango normal al inicio del tratamiento.
FERRIPROX
Productos afectados
Ferriprox
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico del exceso de hierro por transfusiones debido a síndromes de talasemia. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
FILGRASTIM
Productos afectados
Granix
Neupogen
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril inducida por quimioterapia (FN), movilización de y posterior trasplante de células progenitoras de sangre periférica, luego un trasplante de médula ósea, leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia mieloide aguda (AML),
neutropenia crónica grave (congénita, cíclica o idiopática), recaída leucémica post trasplante alogénico de células madre, síndromes mielodisplásicos (MDS), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada con el VIH.
Criterios de exclusión
Uso de un producto G-CSF dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica (FN) inducida por quimioterapia, el paciente recibió G-CSF pegilado
profiláctico (por ej. Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia. Información
médica necesaria
Para profilaxis de FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide y
2) actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora.
Para el tratamiento de la FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora.
En el caso de MDS: 1) El paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes o2) El paciente tiene anemia sintomática y el producto G-CSF solicitado se utiliza en combinación con epoetina o darbepoetina. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura 6 meses.
FIRAZYR
Productos afectados
Firazyr
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
Diagnóstico de HAE confirmado mediante pruebas de laboratorio (por ej. C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1)
Restricciones etarias
18 años de edad o mayor.
Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A Duración de la cobertura
Plan por Año.
FORTEO
Productos afectados
• Forteo
Criterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión
Enfermedad de Paget del hueso, aumentos no explicados de fosfatasa alcalina, epífisis abiertas (es decir, pacientes adultos jóvenes o pediátricos), radioterapia anterior que involucra al esqueleto, antecedentes de tumor óseo maligno, metástasis ósea, hipercalcemia preexistente, enfermedad metabólica ósea que no sea osteoporosis.
Información médica necesaria
Para todas las indicaciones: el paciente se ha sometido por lo menos a una prueba oral de bisfosfonato
duración de 1 año a menos que sea contraindicado o intolerante al bifosfonato oral.
En el caso de osteoporosis hipogonadal o primaria y osteoporosis posmenopáusica: El paciente tiene
a) Antecedentes de fractura de cadera o columna vertebral por osteoporosis o
b) Pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 o c) Un pretratamiento con una puntuación T inferior o igual a -1, pero superior a -2.5y un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual que el 20 por ciento para cualquier fractura importante por osteoporosis.
En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres postmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores: 1) el paciente actualmente recibe o iniciará terapia con glucocorticoide, y
2) el paciente tiene
a) Antecedentes de fragilidad a fracturas o
b) Pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 o c) Un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual que el 20 por ciento para cualquier fractura importante por
osteoporosis.
En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años 1) el paciente actualmente recibe o iniciará terapia con glucocorticoide, y
2) la duración glucocorticoide anticipada dela terapia es por lo menos de 3 meses, y
3) el paciente tiene antecedentes de fragilidad a fracturas. Restricciones etarias N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas N/A
Criterios PA Detalles de los criterios Duración de
la cobertura
24 meses (de por vida).
FYCOMPA
Productos afectados
•
Fycompa Tableta Oral 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MGCriterios PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión N/A Información médica necesaria
El paciente y el proveedor de cuidados deberán comunicarse con el profesional de la salud de inmediato si observan alguna reacción del