Un diagnóstico microbiológico preciso nos permite dirigir la terapia individualizada y evitar la utilización de antibióticos de amplio espectro. Pero, desafortunadamente en NAC no ha sido fácil obtener métodos rápidos, económicos, sensibles y específicos. A continuación describiremos cada una de las modalidades diagnósticas utilizadas teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías.
Historia y examen físico: la historia clínica y el examen físico son claves para orientar el diagnóstico, pero tienen limitaciones a la hora de determinar un agente etiológico. En este
21 punto, la información brindada en las guías es muy limitada, pues es bien conocido que muchos de los signos y síntomas pueden confundirse con cuadros pulmonares no infecciosos o con patologías infecciosas que no comprometen el parénquima pulmonar, por lo cual éstos no se consideran ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de NAC.
Radiografía de tórax: en la práctica diaria es el examen de elección para evaluar y confirmar los casos sospechosos de NAC por su bajo costo, el hecho de ser una prueba no invasiva y de relativo y fácil acceso. Además, permite evaluar la extensión y severidad de la enfermedad, la progresión, las complicaciones, la respuesta al tratamiento, la posibilidad de identificar factores predisponentes y en algunos casos incluso sugerir etiología.
Tinción de Gram y cultivo del esputo: las guías recomiendan que para pacientes que requieran hospitalización es útil la realización del Gram y cultivo de esputo. El problema que se tiene con la tinción de Gram es que depende de la calidad de la muestra, el consumo previo de antibióticos y de la experiencia del observador. Pero si se superan estos tres obstáculos es una técnica fácil y muy específica aunque poco sensible, que si puede ayudar a orientar el manejo antibiótico, especialmente en individuos que se hospitalizan.
Con respecto a los cultivos del esputo es de anotar que es el examen más solicitado para determinar la etiología, y que si se interpreta a la luz de los hallazgos de la tinción de Gram y utilizando una muestra adecuada puede orientar al manejo. El principal problema es la contaminación y el procesamiento de muestras inadecuadas, lo cual lleva a interpretaciones erróneas ya que muchas veces se obtienen contaminantes o gérmenes colonizantes, potencialmente patógenos pero que no son los responsables del cuadro clínico.
La tinción de Gram así como el cultivo de esputo pueden ayudar al diagnóstico etiológico siempre y cuando se haga énfasis en la toma de la muestra antes del inicio del tratamiento y con un buen control de calidad, es decir con una buena instrucción tanto al paciente como al personal de enfermería de la importancia de la recolección y, finalmente, entrenando al personal encargado de la lectura.
Hemocultivos: se recomienda la toma de hemocultivos para los pacientes hospitalizados antes de la administración de antibióticos. A pesar de que la posibilidad de positividad de
22 los cultivos es muy baja (4%-18% de pacientes con NAC), esta recomendación se basa en la obtención inequívoca del microorganismo, la posibilidad de conocer su susceptibilidad antimicrobiana y el hallazgo de un estudio que demostró la disminución de la mortalidad a 30 días en pacientes a quienes se les aisló el germen en hemocultivos. La aplicación de esta recomendación en nuestro medio puede ser controvertida, si se tiene en cuenta la baja sensibilidad de los hemocultivos, que algunas veces es incluso menor a lo informado en la literatura cuando no se utilizan los elementos adecuados o cuando no se tiene experiencia en el aislamiento de bacterias de crecimiento difícil como el S. pneumoniae. Si bien es cierto que el conocer el microorganismo aislado con su susceptibilidad antimicrobiana nos permite enfocar adecuadamente el tratamiento, este proceso toma 30 a 48 horas. Probablemente la recomendación en nuestro medio podría limitarse a aquellos pacientes con NAC severa en donde la evolución puede ser tórpida y cualquier ayuda en el manejo es de gran utilidad. (Alvarez & Cortez, 2012)
Diagnóstico diferencial
Agudización de bronquitis crónica. Embolia o infarto Pulmonar. Neoplasia pulmonar.
Bronquiolitis Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad. Edema de pulmón Neumonías virales Neumonías fúngicas Neumonías parasitarias Neumonías atípicas Tuberculosis
En casos en que se demuestra alteraciones radiológicas, es necesario descartar otras causas de lesiones pulmonares la más importante de ellas es la tuberculosis pulmonar, que en nuestro país debe ser investigada metódicamente mediante baciloscopias de expectoración
23 en todos los pacientes con lesiones pulmonares, independientemente del patrón radiográfico. Considerando la gravedad de la neumonía, en los casos en que existen dudas diagnósticas se suele iniciar un tratamiento antibiótico empírico mientras se demuestra la causa del infiltrado pulmonar. (Moreno & Noriega, 2009)
ETIOLOGÍA.
El en el 40 a 60% de los casos no es posible identificar el germen causante de la NAC a pesar de la búsqueda juiciosa y sistemática del mismo.
Streptococuspneumoniae:
Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía
En la era Pre antibiótica era el responsable del 85 % de los casos.
Es la causa más común de la NAC
El responsable del 30% de neumonías de manejo ambulatorio
Existen otros que han ganado importancia como:
MoraxellaCatharralis:
Es un diplococo gram-negativo, aerobio, oxidasa positivo. Actualmente, es aceptado como el tercer patógeno más importante en el tractorespiratorio humano después de Streptococcuspneumoniae y Haemophilusinfluenzae. Enlos últimos 20 años, esta bacteria ha emergido como un importante patógeno causante deinfecciones en el tracto respiratorio superior de niños y ancianos, e infecciones del tractorespiratorio inferior en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Aproximadamente, el 90% de las cepas son productoras de β-lactamasas. HaemophilusInfluenzae:
24 En la actualidad es uno de los agentes causales más frecuentes de NAC en ancianos con enfermedad pulmonar crónica de base y ocupa en muchas series el segundo lugar después de S. Pneumoniae.
Es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%.
Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.
Mycoplasmapneumoniae:
Es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rash cutáneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.
Staphylococcusaureus:
Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges, articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.
25 Bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.
Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra
polimorfonucleares pero no organismo.
Chlamydia pneumoniae:
Es una de las distintas especies del género Clamidia, es un parásito intracelular obligado. Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis, sinusitis.
Bacterias anaerobias:
Son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abscesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en la deglución o conciencia.
Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como EcherichiaColi,
PseudomonaAeruginosa, KlebsiellaPneumoniae. Aunque se asocian frecuentemente a neumonías nosocomiales, a pacientes con ventilación mecánica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que
26 requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.(nasajpj, 2010)
Distribución de las posibles etiologías en la NAC
Microorganismo Comunidad % Hospital % UCI%
StreptococoPneumoniae 14 25 17 Mycoplasmapneumoniae 16 6 Virus 15 10 4 ClamidophylaPneumoniae 12 3 Legionellaspp 2 3 10 HaemophiñusInfluenzae 1 5 3
Bacilos gram negativos 5
No identificados 44 37 41
Etiología en pacientes ancianos
Aunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de edad avanzada no son homogéneas, en general, M. pneumoniae, Legionellaspp. y BEGN son menos frecuentes en la población añosa. Por el contrario, Haemophilusinfluenzae, MoraxellaCatarralisy los episodios de neumonía adquiridos por aspiración se han descrito con mayor frecuencia en esta población.
27 Las infecciones por H. influenzae y Moxarellacatarrhalis, así como las bacteriemias por neumococo son más frecuentes en pacientes con EPOC.
Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad.
En un estudio español de NAC, concretamente de healthcare-associatedpneumonia (HCAP, neumonía asociada a cuidados dela salud) que incluía un 25,4% de pacientes ingresa dos en residencias se ha descrito una mayor incidencia de neumonía por aspiración, H. influenza, S. aureus, así como una frecuencia menor de Legionellaspp. Y casos sin diagnóstico etiológico. (Menendez & Antony, 2012)
PRONOSTICO
Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente tiene una mortalidad menor al 1%.
Cuando se requiere hospitalización se eleva a cifras entre el 2% y el 21%. Cuando la severidad del cuadro implica un manejo en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad se aumentó a cifras que van del 47% al 76%.
Existen factores de mal pronóstico, como son: edad mayor a 65 años, enfermedad concomitante, inmunocompromiso, neumonía por aspiración y S. Aureus o bacilos gram negativos como microorganismos causales. (nasajpj, 2010)
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Evitar el consumo de tabaco
Oxígeno para mantener una presión parcial de oxígeno en sangre > 60 mmHg. Ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria significativa. (Jimenez & Del Río, 2008)
Tratamiento ambulatorio
En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías
28 principales, es decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. Conviene tener presente que en España, las resistencias de S. pneumoniae a macrolidos son alrededor de un 25% y existe evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía neumococica comprobada se trata únicamente con macrólidos. Por otra parte, aunque las resistencias de S. pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de la concentración mínima inhibitoria (CIM) se han modificado al alza, es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o betalactamicos que permitan alcanzar niveles séricos de antibióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio. Hechas estas consideraciones, los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un betalactamico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica. Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia.
Recomendaciones de Tratamiento antibiótico empírico en NAC, manejados en el medio ambulatorio.
Categoría de la neumonía ATB de elección Régimen alternativo
Grupo 1: < 65 años sin comorbilidades y