LEGISLATIVE FRAMEWORKS AND PROTOCOL RELEVANT TO JUVENILE SUBSTANCE MISUSE

El embarazo se complica con la enfermedad de Graves en alrededor de una en 500 mujeres. Es importante identificar la enfermedad de Graves durante el embarazo ya que el hipertiroi- dismo no tratado se asocia con abortos, partos prematuros, peso bajo al nacer, preeclampsia, eclampsia y teratogenicidad. Los signos clínicos del hipertiroidismo son difíciles de establecer durante el embarazo ya que, habitualmente, se presentan en el embarazo normal; estos son: intolerancia al calor, palpitaciones, piel tibia y fatiga. En cuanto a la determinación de hor- monas tiroideas debemos tener bastante cautela con las determinaciones totales ya que en el embarazo existe un incremento importante de la globulina trasportadora de tiroxina (lo cual aumentará los niveles totales de T4 y T3) pero con una fracción libre normal. En caso de no contar con T4L la determinación total de T4 deberá solicitarse en conjunto con una captación de T3. La captación de T3 será inversamente proporcional a las concentraciones de globulina trasportadora de tiroxina. Una captación de T3 baja con una T4 total alta y una hormona es- timulante de la tiroides normal descartan distiroidismo y los cambios son ocasionados por la Los estudios han demostrado

que las recaídas graves de la enfermedad de Graves no son controladas por el rituximab.

Una captación de T3 baja con una T4 total alta y una hormona estimulante de la tiroides normal descartan distiroidismo y los cambios son ocasionados por la elevación de globulina trasportadora de tiroxina favorecida por el medio hormonal de un embarazo normal.

elevación de globulina trasportadora de tiroxina favorecida por el medio hormonal de un em- barazo normal. El perfil hormonal tiroideo de una mujer hipertiroidea embarazada mostrará una captación de T3 baja, con T3 y T4 totales muy altas (TBG elevada), T4L elevada y TSH suprimida (<0.1 mUI/L).

En cuanto al tratamiento, el yodo radioactivo está contraindicado en esta situación. La cirugía se reserva para las pacientes intolerantes a los fármacos antitiroideos y generalmente se practica en el segundo trimestre.

En cuanto a los fármacos antitiroideos el que se recomienda es el propiltiouracilo ya que su cruce trasplacentario es menor comparado con el metimazol y, hasta el momento, no se le ha asociado con teratogenicidad. En relación a esto último el uso de metimazol se ha asociado con un defecto, denominado aplasia cutis, en el cuero cabelludo del producto caracterizado por ausencia de la piel en un área de 0.5-3 cm (que cicatriza espontáneamente y rara vez re- quiere la colocación de un injerto). Es sumamente raro y existen pocos casos reportados en la literatura; curiosamente existen pacientes que han tenido varios hijos afectados por lo que se ha pensado en una predisposición genética a desarrollar este defecto. A pesar de la asociación con este defecto el metimazol, en la actualidad, es el fármaco antitiroideo más utilizado en el embarazo e incluso hay más experiencia en el uso de éste que en el de propiltiouracilo. El propiltiouracilo no se comercializa en México y varios países tienen el mismo problema pero la mayoría de expertos recomiendan su uso incluso durante el embarazo.

El objetivo general del tratamiento con metimazol es mantener el eutiroidismo con la mí- nima dosis o mantener las hormonas tiroideas discretamente elevadas (hasta 25%, por arriba de lo normal) en el afán de utilizar la menor cantidad de metimazol. La enfermedad de Graves en el embarazo tiende a ceder espontáneamente en el último trimestre y es posible lograr el control con dosis pequeñas de metimazol e incluso suspenderlo (en 30% de las mujeres se logra suspender). Por lo general, después del parto hay una exacerbación del hipertiroidismo y se requiere reiniciar el tratamiento con los fármacos antitiroideos. En la lactancia se pueden usar los fármacos antitiroideos y nuevamente el propiltiouracilo es el recomendado porque se excreta en menores concentraciones en la leche. Sin embargo, varios estudios han evaluado la seguridad del metimazol durante la lactancia y se ha concluido que pueden utilizarse hasta 20 mg/día sin afectar al lactante. De cualquier manera se recomienda una vigilancia médica estrecha en los lactantes de madres con enfermedad de Graves bajo tratamiento con metima- zol. Se recomienda una dosis no mayor a 15 mg/día de metimazol en una sola administración por la noche, después de la última toma del lactante, sin ocasionar ningún problema en la salud. Entre los cuatro y seis meses se suspende definitivamente la lactancia y se administra la dosis de I131 _{para el control definitivo del hipertiroidismo.}

LECTURAS RECOMENDADAS

• Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C et al. Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on Management of Graves’ Orbitopathy. Thyroid 2008;18:333-346.

• Bolaños FG, González-Ortiz M, Durón HH, Sánchez C. Remission of Graves’ hyperthyroidism treated with methimazole. Rev Invest Clin 2002;54:307-310.

• Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-468. • Cooper DS. Antithyroid Drugs. N Engl J Med 2005;352:905-917.

• Hegedüs L. Treatment of Graves’ Hyperthyroidism Evidence-Based and Emerging Modalities. Endocrinol Metab Clin N Am 2009;38:355-371.

• Laurberg P. Remission of Graves’ disease during anti-thyroid drug therapy. Time to reconsider the mechanism?. Eur J Endocrinol 2006;155:783-786.

• Nellen H, Mercado M, Mendoza V et al. Thyrotoxic periodic paralisis in mexican mestizo patients: a clinical, biochemical and HLA-serological study. Arch Med Res 1999;30:74-76.

• Neumann S, Kleinau G, Costanzi S, Moore S, Jiang JK, Raaka BM et al. A Low-Molecular-Weight Antag- onist for the Human Thyrotropin Receptor with Therapeutic Potencial for Hyperthyroidism. Endocrinology 2008;149:5945-5950.

• Rodien P. Rituximab in Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2008;159:515-516.

• Wiersinga M W, Prummel FM. Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment. Trends Endocrinol Metab 2002;13(7):280-289.

La enfermedad de Graves en el embarazo tiende a ceder espontáneamente en el último trimestre y es posible lograr el control con dosis pequeñas de metimazol e incluso suspenderlo.

42. Hipotiroidismo

O

l

V

l

INTRODUCCIÓN

El hipotiroidismo es un síndrome que se caracteriza por las manifestaciones clínicas y bioquí- micas de una disminución de las hormonas tiroideas en los tejidos blanco o por deficiencia en la acción de las mismas. El hipotiroidismo es el trastorno más común de la tiroides. El término mixedema se refiere a las manifestaciones clínicas consecuencia de un déficit grave de las hormonas tiroideas.

A escala mundial la deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo. En regiones con ingesta adecuada de yodo la tiroiditis autoinmunitaria crónica (tanto en su forma atrófica como con bocio) y el hipotiroidismo inducido por radiación son los más comunes. Aunque el hipotiroidismo central es raro puede tener efectos incapacitantes y potencialmente fatales independientemente del déficit tiroideo.

CLASIFICACIÓN

El hipotiroidismo se puede clasificar de acuerdo con la edad de presentación, por la localiza- ción de la afección, por su evolución clínica y por el grado de afectación clínica. Cuadro 42.1. El hipotiroidismo es primario cuando hay una alteración en la glándula tiroides que inhibe la producción de hormonas. La estimulación insuficiente de la glándula tiroides, por la hor- mona estimulante de la tiroides, se conoce como hipotiroidismo secundario; terciario cuando existe alguna anormalidad hipotalámica.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia del hipotiroidismo en el adulto es de 0.1% en los hombres y de 1% de las mujeres; aumenta con la edad siendo hasta el doble en los individuos en edad geriátrica. El hipotiroidismo primario es común, en especial en áreas con deficiencia de yodo. Muchos casos se deben a tiroiditis autoinmunitaria crónica, con una incidencia de 3.5 por cada 1 000 mujeres/año,

Cuadro 42.1. clasificación del hipotiroidismo

Edad de presentación

• Hipotiroidismo congénito

• Hipotiroidismo infantil

• Hipotiroidismo del adulto

Localización

• Hipotiroidismo primario o tiroideo

• Hipotiroidismo secundario o hipofisario

• Hipotiroidismo terciario o hipotalámico

• Hipotiroidismo periférico:

- defecto en la conversión de T4 a T3

- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas

Evolución clínica • Hipotiroidismo permanente • Hipotiroidismo secundario Grado de afectación • Hipotiroidismo clínico • Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo primario es

común, en especial en áreas con deficiencia de yodo.

seguida por la destrucción tiroidea como consecuencia del tratamiento de la tirotoxicosis con una incidencia de 0.6 por cada 1 000 mujeres/año. La probabilidad de hipotiroidismo se rela- ciona con la edad y es de 1.4 por cada 1 000 personas año entre los 20 y 25 años de edad; se incrementa a 14 por cada 1 000 personas/año entre los 75 y 80 años de edad.

ETIOLOGÍA

El hipotiroidismo primario es el más frecuente en el adulto y su origen es un trastorno orgá- nico o funcional de la glándula tiroides. Los menos frecuentes son el hipotiroidismo central secundario o hipofisario y el terciario o suprahipofisario con disminución de la producción de la hormona estimulante de la tiroides. También se puede observar el hipotiroidismo periférico causado por una alteración en la conversión de T4 a T3 o bien por una resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas. Cuadro 42.2.

Cuadro 42.2 causas de hipotiroidismo Hipotiroidismo primario

Ambiental

• deficiencia de yodo: bocio endémico • Radiaciones ionizantes

Tiroiditis

• Autoinmunitaria

• Tiroiditis subaguda linfocítica: posparto

• Tiroiditis crónica linfocítica (formas bociosa y atrófica) • No autoinmunitaria

• Tiroiditis subaguda granulomatosa • Tiroiditis de Riedel

Ablación de la glándula tiroides

• cirugía • Terapia con i131

• Radioterapia externa (cáncer de cabeza y cuello)

Defectos en la biosíntesis de las hormonas tiroideas

• defectos enzimáticos congénitos • Fármacos antitiroideos

• Fármacos: yoduros, amiodarona, litio, citocinas • exceso de yodo

Procesos infiltrativos de la tiroides

• Amiloidosis, esclerodermia, cistinosis, granulomatosis, metástasis

Hipotiroidismo central

Hipotiroidismo secundario

Adenoma pituitario, metástasis, traumatismo, poscirugía, posradioterapia, procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis X, hemo- cromatosis), procesos infecciosos (tuberculosis, toxoplasma, etc.), hipofisitis linfocítica crónica, procesos vasculares (síndrome de Sheehan), síndrome de la silla turca vacía, defectos funcionales en la síntesis y liberación de la hormona estimulante de la tiroides (mutaciones en el gen que codifica para el receptor de hormona estimulante de la tiroides)

Hipotiroidismo terciario

• craneofaringioma, poscirugía, posradioterapia, defectos en la síntesis y liberación de TRH, etc.

Otras causas

• Alteraciones en la conversión periférica de T4 a T3 • Síndrome de resistencia periférica a las hormonas tiroideas

El hipotiroidismo primario es el más frecuente en el adulto y su origen es un trastorno orgánico o funcional de la glándula tiroides.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO