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Theme 4: Exo-system
4.8.2. THEME 1: THE MICROSYSTEM
4.8.2.1. Sub-theme 1.1 : The individual
INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo es una enfermedad común en la glándula tiroides y puede ser único o múl- tiple. El nódulo tiroideo constituye una afección que preocupa a los pacientes ya sea porque lo consideran una entidad maligna o bien por el aspecto estético.
El nódulo tiroideo puede descubrirse de forma casual por palpación del cuello o por los síntomas que produce. La mayoría de los nódulos tiroideos son hiperplasias nodulares benig- nas o nódulos coloides; aunque debe descartarse al carcinoma de la tiroides.
La introducción de nuevos ensayos para la determinación de hormona estimulante de la tiroides (TSH), la utilización de la biopsia aspiración con aguja fina (BAAF) y la disponibi- lidad de ultrasonografía de alta resolución han modificado y mejorado el tratamiento de los nódulos tiroideos.
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos se ha encontrado una frecuencia de 4 a 7%. Sin embargo, sólo uno de cada 20 nódulos tiroideos es maligno. Esto corresponde a 1% de todas las neoplasias y 0.5% de todas las muertes por cáncer. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres y su frecuencia aumenta con la edad y con la disminución de la ingestión de yodo. En los indi- viduos mayores de 60 años la frecuencia es de alrededor de 50%. La prevalencia del nódulo tiroideo varía según el método diagnóstico que se utilice.
Desde el punto de vista clínico el nódulo tiroideo se detecta entre 4 y 7% de los casos pero estas cifras se pueden incrementar si se considera al estudio ecográfico y los estudios de necropsia. Por ultrasonografía se ha identificado nódulo tiroideo en desde 20 hasta 34% de las glándulas aparentemente normales. No obstante, en estudios ecográficos de alta resolución la prevalencia de enfermedad tiroidea es de hasta 76%. En estudios post mortem se ha encon- trado una frecuencia que va de 13 a 50%. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos.
En México, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, en la clínica de tiroides, se estudiaron 1 707 nódulos tiroideos mediante biopsia por aspiración; los resultados fueron: lesiones benignas 86.76%, cáncer 8.84% y muestra insuficiente 4.4%.
El nódulo tiroideo es más frecuente en las poblaciones con baja ingestión de yodo, tiene mayor prevalencia entre las mujeres y su frecuencia aumenta con la edad.
ETIOLOGÍA
La causa de los nódulos tiroideos incluye varias afecciones: nódulo coloide, quistes y tiroiditis en 80% de los casos, nódulos foliculares benignos entre 10 y 15% y carcinoma tiroideo en 5%. Cuadro 46.1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La importancia de un nódulo tiroideo, además de los síntomas compresivos locales (infre- cuentes) o la disfunción tiroidea, es la posibilidad de devenir cáncer, lo que ocurre en cerca de 5% de los casos.
La historia clínica y una cuidadosa exploración de la glándula tiroides son fundamentales para el diagnóstico del nódulo tiroideo y pueden sugerir cáncer tiroideo. Los datos que orientan a una entidad benigna son los antecedentes familiares de tiroidopatía autoinmunitaria, bocio no- dular benigno, clínica de hipo o hipertiroidismo y dolor a la palpación. Los datos de malignidad pueden ser la edad (jóvenes de menos de veinte años o adultos mayores de setenta años), género masculino, radiación del cuello en la infancia, síntomas recientes de disfonía, disnea, disfagia o bien historia familiar de cáncer tiroideo o neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Cuadro 46.2.
El nódulo tiroideo es una enfermedad común en la glándula tiroides y puede ser único o múltiple.
Desde el punto de vista clínico el nódulo tiroideo se detecta entre 4 y 7% de los casos pero estas cifras se pueden incrementar si se considera al estudio ecográfico y los estudios de necropsia.
Cuadro 46.1. causas de nódulo tiroideo solitario
• Adenoma tiroideo • Metástasis tiroidea
• Quiste tiroideo • Quistes paratiroideos o tirogloso
• Hemorragia tiroidea aguda • nódulos neoplásicos o inflamatorios
• cáncer de tiroides • Higroma quístico
• Bocio multinodular • Laringocele
• Tiroiditis subaguda • Broncocele
• Tiroiditis de Hashimoto
Es importante, en la exploración clínica, evaluar las características del nódulo tiroideo: su consistencia, movilidad, adherencia o no a los planos profundos y la presencia de adenopatías. La presencia o ausencia de adenopatías puede ser un dato inespecífico debido a que entidades benignas como la tiroiditis de Hashimoto pueden cursar con ganglios satélites; en cambio, el cáncer papilar de tiroides, que se disemina por vía linfática, sólo presenta adenomegalias entre 25 y 33% de los casos. La consistencia también es un dato inespecífico puesto que un nódulo blando no es sinónimo de benignidad ni uno duro lo es de cáncer. La presencia de un nódulo tiroideo en un paciente con antecedentes de radiación hará sospechar una entidad potencial- mente maligna.
La mayoría de los pacientes con nódulo tiroideo se encuentran clínica y bioquímicamente eutiroideos. El estado funcional puede orientar a su posible causa; un nódulo tiroideo en el contexto de un hipotiroidismo y anticuerpos antitiroideos elevados sugiere el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto; o bien, un nódulo tiroideo de rápido crecimiento en un paciente con tiroiditis debe hacer sospechar un linfoma tiroideo. En un nódulo tiroideo con hiperfunción tiroidea se debe sospechar un adenoma tóxico.
Un nódulo tiroideo en un paciente con enfermedad de Graves que muestra un defecto de captación en un fondo de hipercaptación debe hacer sospechar cáncer.
El antecedente de nódulo tiroideo en varios miembros de la familia es importante ya que puede tratarse de un cáncer medular familiar o bien estar asociado a una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM-2). Debido a la rareza del cáncer medular esporádico o familiar no se justifica la medición rutinaria de calcitonina.
Muchos casos de aparente nódulo tiroideo solitario realmente no lo son; al realizar los estudios de gammagrafía o ecografía se demuestra tiroides multinodular.
Cuadro 46.2. Hallazgos clínicos que sugieren cáncer tiroideo en pacientes eutiroideos con nódulo
solitario
Sospecha elevada
1. Historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple
2. crecimiento rápido del tumor, especialmente durante el tratamiento con levotiroxina
3. nódulo de consistencia firme
4. Fijo a estructuras adyacentes
5. Parálisis de las cuerdas vocales
6. Linfadenopatía regional
7. Metástasis a distancia
Sospecha moderada
1. edad < 20 años o >70 años
2. Género masculino
3. Historia de radiación de cabeza y cuello
4. Un nódulo tiroideo > 4 cm de diámetro o parcialmente quístico
5. Síntomas de compresión: disfagia, disfonía, disnea o tos
En un nódulo tiroideo con hiperfunción tiroidea se debe sospechar un adenoma tóxico.
Muchos casos de aparente nódulo tiroideo solitario realmente no lo son; al realizar los estudios de gammagrafía o ecografía se demuestra tiroides multinodular.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de un nódulo tiroideo, además de la historia clínica, las pruebas de función tiroidea y los estudios de imagen son de gran utilidad. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es el método de elección. Los estudios con gammagrafía y ecografía son com- plementarios.
Pruebas de laboratorio
El estudio que se debe realizar en forma inicial es la determinación de TSH; si los niveles son bajos es necesario determinar T3 y T4 libres para documentar el grado de hipertiroidis- mo. Aproximadamente 10% de los nódulos tiroideos solitarios tienen TSH suprimida, lo cual sugiere un nódulo hiperfuncionante benigno. Si las concentraciones de TSH están alteradas es recomendable determinar anticuerpos antiperoxidasa por la sospecha de tiroiditis de Hashi- moto; sin embargo, por concentraciones elevadas de TSH no se debe omitir la realización de una biopsia por aspiración con aguja fina debido a que se puede excluir la presencia de un linfoma en un paciente con tiroiditis de Hashimoto; incluso, el cáncer papilar también es fre- cuente. Casi 100% de los pacientes con cáncer de tiroides tiene concentraciones de hormonas tiroideas dentro de los valores normales.
Si los pacientes tienen antecedentes heredofamiliares de cáncer medular de la tiroides, o antecedentes de neoplasia endocrina múltiple, se debe evaluar la calcitonina; concentraciones elevadas de calcitonina sugieren cáncer medular de la tiroides; en estos casos se debe descar- tar la coexistencia de feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
Biopsia por aspiración con aguja fina
La biopsia por aspiración con aguja fina es un método fácil, barato y con complicaciones raras. En manos experimentadas la BAAF tiene sensibilidad y especificidad de 95%. Para el éxito de este estudio se requiere que el procedimiento sea realizado por personal altamente capacitado, así como de un citopatólogo con experiencia para su interpretación.
Las categorías citodiagnósticas que se informan son las siguientes: benigna (negativo), maligna (positivo), sospechosa (indeterminado) y material inadecuado (no diagnóstico).
Con la biopsia por aspiración con aguja fina las entidades benignas de nódulo tiroideo que más se informan son el nódulo coloide (50 a 90%) y la tiroiditis de Hashimoto. En relación con las causas malignas de nódulo tiroideo el cáncer papilar de tiroides es el más frecuente (4 a 10%).
Dentro de la categoría de sospechoso (5 a 23%) el cáncer folicular es una enfermedad frecuente y es imposible diferenciar entre un adenoma y un carcinoma folicular; por ello es necesaria la realización de la cirugía y del estudio histológico. De los tumores foliculares 20% son por cáncer.
La mayor limitación con la biopsia por aspiración con aguja fina son los casos de pro- liferación folicular, donde es difícil distinguir un adenoma de un carcinoma; aunque, con la técnica de inmunoperoxidasa tiroidea con anticuerpos monoclonales el diagnóstico de una u otra afección se pueda realizar con mayor seguridad. Sin embargo, en estos casos es necesario realizar cirugía y el estudio histológico.
En los casos en que el material sea insuficiente (15 a 21%) el procedimiento se debe realizar nuevamente. En algunos casos es necesaria la realización de la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido. La biopsia por aspiración con aguja fina puede ser te- rapéutica en algunos nódulos quísticos y se puede realizar en más de una ocasión para reducir el tamaño del quiste.
Gammagrafía tiroidea
Cuando se usa gammagrafía tiroidea los nódulos tiroideos se clasifican de acuerdo con su capacidad de captar el isótopo. Los nódulos con captación normal son “tibios” (10%), los hipercaptantes “calientes” (10%) y los hipocaptantes “fríos” (85%). Aproximadamente 9% de los nódulos fríos son malignos.
En la gammagrafía tiroidea los nódulos se muestran como defectos de captación (nódu- los fríos); sin embargo, los nódulos benignos y malignos comparten esta característica. En
Aproximadamente 10% de los nódulos tiroideos solitarios tienen TSH suprimida, lo cual sugiere un nódulo hiperfuncionante benigno.
Dentro de la categoría de sospechoso (5 a 23%) el cáncer folicular es una enfermedad frecuente y es imposible diferenciar entre un adenoma y un carcinoma folicular.
Cuando se usa gammagrafía tiroidea los nódulos tiroideos se clasifican de acuerdo con su capacidad de captar el isótopo.
contraste, los nódulos hipercaptantes (nódulos calientes) son hiperfuncionantes, cursan con hipertiroidismo y raramente son malignos.
El nódulo hipercaptante con hipertiroidismo (adenoma tóxico) y el nódulo autónomo en el que aún no hay hipertiroidismo, son entidades generalmente benignas. La gammagrafía tiroidea es de utilidad en casos de nódulo tóxico.
Ultrasonido tiroideo
El ultrasonido es el estudio más sensible para detectar lesión tiroidea, es un método no invasivo, barato, que puede identificar nódulos no detectados a la exploración física o con gammagrafía.
El ultrasonido tiroideo puede detectar un nódulo no palpable, medir su tamaño y su vo- lumen y diferenciar un quiste simple que tiene bajo riesgo de malignidad o un quiste mixto y sólido que tiene un riesgo de malignidad de 5%.
Las siguientes características ultrasonográficas sugieren el diagnóstico de cáncer tiroideo: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares, incremento del flujo sanguíneo mediante Doppler y la prueba de invasión o linfadenopatía regional; sin embargo, el estudio ultrasonográfico no puede distinguir entre lesiones benignas y malignas.
El ultrasonido realizado en una glándula con sospecha de un nódulo ha encontrado hasta 34% de los nódulos. En el ultrasonido tiroideo un nódulo puede ser sólido, quístico o mixto. El cáncer tiroideo generalmente es de tipo sólido o mixto.
Una de las ventajas del ultrasonido tiroideo es su indicación: si una glándula tiene un nódulo único o múltiple, en éste último caso generalmente se trata de condiciones benignas, lo cual no excluye el puncionar un nódulo sospechoso. El ultrasonido tiroideo es útil en aquellos casos en que se decide realizar un tratamiento supresivo del nódulo debido a que se pueden realizar estudios en forma periódica. El ultrasonido tiroideo también puede ser de utilidad en casos que se desea realizar una biopsia por aspiración con aguja fina guiada.
El ultrasonido tiroideo, además de ser una herramienta diagnóstica, también es un proce- dimiento terapéutico útil en casos de aspiración de quistes, inyección de etanol, terapia láser y para facilitar el monitoreo de algunos tratamientos.
Las indicaciones de un ultrasonido de tiroides son: paciente con un nódulo palpable, his- toria de radiación en cuello, historia familiar de cáncer (carcinoma medular de tiroides, MEN 2 o carcinoma papilar de tiroides), adenopatía cervical inexplicable.
Las indicaciones de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido se en- cuentran en el cuadro 46.3.
Características ultrasonográficas de malignidad y predictores de malignidad
El riesgo de cáncer no es significativamente mayor para los nódulos tiroideos solitarios que para los nódulos múltiples.
El tamaño no es un predictor de malignidad. El cáncer no es más frecuente en los nódulos pequeños (< 10 mm) y los de mayor tamaño (>10-15 mm) pueden ser detectados a la palpa- ción. La BAAF guiada por ultrasonido debe ser considerada en nódulos pequeños menores de 10 mm si se asocian con microcalcificaciones, si hay una historia de radiación en el cuello o en un paciente joven. Debido a que algunos microcarcinomas pueden tener comportamiento clínico agresivo el diagnóstico temprano mediante BAAF de un carcinoma papilar de tiroides debe ser seguido de tiroidectomía para disminuir la mortalidad y facilitar la curación.
El ultrasonido tiroideo es útil en aquellos casos en que se decide realizar un tratamiento supresivo del nódulo debido a que se pueden realizar estudios en forma periódica.
El riesgo de cáncer no es significativamente mayor para los nódulos tiroideos solitarios que para los nódulos múltiples.
Cuadro 46.3. indicaciones de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido
• Biopsia por aspiración no diagnóstica con aguja fina guiada por palpación
• nódulo complejo (quiste/sólido)
• nódulo pequeño palpable (< 1.5 cm)
• incidentaloma no palpable
• nódulo cervical anormal
La especificidad del ultrasonido para el diagnóstico de cáncer varía de 85 a 95% para microcalcificaciones; de 83 a 85% para márgenes irregulares del nódulo y es 81% para la apa- riencia caótica de la vasculatura intranodular; sin embargo, tienen baja sensibilidad.
Los nódulos tiroideos complejos tienen un componente quístico y uno sólido, con pre- dominio de los quistes benignos. Estas lesiones son mayores a 3 o 4 cm y son asintomáticos. Es necesaria la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido porque algunos carcinomas papilares de tiroides pueden ser quísticos.
Una apariencia redondeada o una mayor altura que anchura y la marcada hipoecogenici- dad de una lesión sólida son descritos como signos de malignidad.
TRATAMIENTO
En el cuadro 46.4 se resumen las principales modalidades de tratamiento del nódulo tiroideo. Cirugía
Las opciones quirúrgicas incluyen la lobectomía más istmectomía para los nódulos benignos; la tiroidectomía subtotal para bocio multinodular y tiroidectomía total para cáncer tiroideo. En casos de que el crecimiento tiroideo produzca disfagia, disnea, disfonía y dolor, entre otras, la tiroidectomía también está indicada. Un nódulo tóxico o un bocio multinodular tóxico tam- bién puede ser tratado en forma quirúrgica. En los pacientes que tienen un nódulo sospechoso de malignidad (citología) también debe realizarse lobectomía más istmectomía o tiroidecto- mía total si el paciente es hipertiroideo o si tiene nódulos bilaterales.
La principal indicación quirúrgica es la sospecha clínica o histológica de cáncer o sínto- mas de compresión. Si la citología es positiva para cáncer la cirugía es recomendable. Levotiroxina
El tratamiento con levotiroxina a dosis suficientes para mantener los niveles de TSH por debajo de 0.3 mU/L se ha sugerido como una forma de prevenir el crecimiento de un nódulo
Cuadro 46.4. Tratamiento del nódulo tiroideo
Tratamiento Ventajas Desventajas
cirugía Ablación del nódulo, desapa- rición de síntomas, diagnóstico histológico definitivo.
Alto costo, hospitalización, riesgos asociados con la cirugía: parálisis de las cuerdas vocales (1%), hipo- paratiroidismo (<1%).
Levotiroxina Bajo costo, no se necesita hos- pitalización, puede lentificar el crecimiento del nódulo, puede prevenir la formación de nue- vos nódulos.
Baja eficacia, se necesita trata- miento por largo tiempo, reapari- ción del crecimiento del nódulo al suspender el tratamiento, arritmias cardiacas y disminución de la den- sidad mineral ósea.
Yodo radioactivo i131
Bajo costo, no necesita hospi- talización, pocos efectos adver- sos, reducción del nódulo en un 40% al año.
Reducción gradual del nódulo, hipotiroidismo (10%) a 5%, riesgo de tiroiditis por radiación o tiro- toxicosis.
inyección con etanol no se necesita hospitalización, bajo costo, sin hipotiroidismo, reducción del nódulo en un 45% a los seis meses.
Limitada experiencia, disminución de la eficacia con el aumento del tamaño del nódulo; el éxito de- pende de las habilidades de la persona que realiza el procedi- miento, dolor, riesgo de tirotoxico- sis y parálisis de las cuerdas voca- les (1 a 2%).
La principal indicación quirúrgica es la sospecha clínica o histológica de cáncer o síntomas de compresión.
El tratamiento con levotiroxina a dosis suficientes para mantener los niveles de TSH por debajo de 0.3 mU/L se ha sugerido como una forma de prevenir el crecimiento de un nódulo aparentemente benigno.
aparentemente benigno. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones debido a que no se han demostrado diferencias significativas en el tamaño del nódulo tiroideo después del tratamiento con levotiroxina por un periodo de seis a 12 meses (comparado con pacientes que no recibie- ron esta hormona). Se puede efectuar un tratamiento de prueba durante un año, con control clínico y ultrasonográfico, que confirme la desaparición o disminución del tamaño del nódulo. Si el nódulo continúa creciendo a pesar del tratamiento con levotiroxina se puede repetir la biopsia por aspiración con aguja fina para indicar cirugía según los resultados; si la citología es benigna, la indicación es quirúrgica.
Yodo radioactivo
El objetivo del tratamiento con yodo radioactivo 131 es la ablación de la autonomía tiroidea, restauración de la función tiroidea normal y disminución del tumor tiroideo.
El bocio nodular tóxico es generalmente más radiorresistente que el bocio tóxico difuso y dosis de I131 entre 30 y 100 mCi pueden ser necesarias para un tratamiento adecuado. El
tratamiento con I131 es exitoso en más de 85% en pacientes con nódulos hiperfuncionantes o
bocio multinodular tóxico. Después del tratamiento ablativo con yodo 131 el volumen de la tiroides puede disminuir en forma importante (45% a los 2 años); 80 a 90% de los casos se convierten en eutiroideos. El hipotiroidismo se puede desarrollar después del tratamiento con yodo radioactivo si el tumor tiroideo es pequeño, si la función está disminuida como conse- cuencia de tiroiditis, etc. El tratamiento con I131 puede ser repetido a los seis meses si existe
tirotoxicosis.
El I131 se prefiere sobre la tiroidectomía en casos de bocios no tóxicos y pequeños (volu-
men < 100 mL) sin sospecha de enfermedad maligna; en pacientes previamente tratados con cirugía o en pacientes con alto riesgo para una cirugía. El I131 no es el tratamiento de elección
en caso de existir síntomas compresivos, en nódulos grandes que requieren dosis altas de I131
(que pueden ser resistentes al tratamiento.) Las dosis altas de I131 pueden aumentar el riesgo
de cáncer en el bocio residual. Las contraindicaciones absolutas son mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
El uso de I131 para el bocio nodular no tóxico se ha empleado con mayor éxito en áreas
con deficiencia leve de yodo. En áreas con alta ingesta de yodo muchos pacientes con bocio